IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SK
Usia : 43 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Pasar angin RT
02 RW 01 kel/desa Pasar angin
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 13-2-2016
No. RM : 614328
Ruang : Teratai A
IDENTITAS KELUARGA
NAMA : Tn. E
Usia : 49thn
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kp Pasar angin RT
02 RW 01 kel/desa Pasar angin
Pekerjaan : PNS
Hubungan : suami
Autoanamnesis tanggal 13 Desember
2016

Keluhan utama : keluar-keluar air

Keluhan tambahan : mules jarang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke PONEK RSUD CIAWI pada tanggal 13
Desember 2016 pukul 16.45 dengan keluhan keluar-keluar air dari
daerah kemaluan sejak 1 jam SMRS. Pasien mengatakan bahwa
ini kehamilan yang ke 6 dan tidak pernah keguguran, Haid terakhir
pasien pada tanggal 14 Mei 2016. Gerakan bayi aktif, mules-
mules jarang, tidak keluar lendir dan darah. Pasien memiliki
riwayat DM sebelum hamil sejak 3 tahun yll dan riwayat SC 17
tahun yll karena indikasi gawat janin.
Pasien mengatakan bahwa terakhir gula darah sewaktu 250 mg/dl
pada tanggal 8 Desember 2016.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat kencing manis (+)
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
Riwayat SC anak ke 3 17 tahun yll

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat sakit kencing manis (+) dari nenek
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami
bekerja. Biaya pengobatan dengan BPJS
Kesan: sosial ekonomi kurang.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 160/100 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 22x/ menit
t : 36,9C
BB: 62 Kg, TB: 153cm
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal
Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) normal,
isokor 3 mm / 3 mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, arcus faring hiperemis (-)
Leher : leher JVP tidak meningkat, kelenjar
getah bening tidak
Dada : bentuk simetris, retraksi intercostal (-),suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).
Cor I : Ictus cordis tampak di SIC V mid clavicula line
Pa :Ictus cordis teraba di SIC V mid clavicula line, kuat angkat (+),
melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-),sternal lift (-),
thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior
Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra
Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Au : heart rate: 80x/menit, reguler, M1M2, P1P2, A1A2, A2P2, bunyi
jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo depan I : simetris

Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+
ST -/-
belakang I : simetris
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+
ST -/-
Abdomen I : datar
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) N ,pekak alih(-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak
teraba

Extremitas : superior inferior

Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Tonus : N/N N/N
Kekuatan otot : 5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5
Refleks Fisiologis : +N/+N +N/+N
Refleks Patologis : -/- -/-
Pemeriksaan Obstetrik
Leopold 1 : bulat, tidak melenting, lunak =
bokong, TFU: 26cm
Leopold 2 : Pu-ki, DJJ: 158x/menit
Leopold 3 : bulat, melenting, keras = kepala
Leopold 4 : masuk PAP
Pemeriksaan dalam: pembukaan 5 cm,
ketuban (+), porsio tebal lunak
Pemeriksaan penunjang

13 Desember 2016
HB: 12,0 g/dl
HT: 35,0%
Lekosit : 12,2
Trombosit 420

GDS : 347 mg/dl

Protein urin +2
Pemeriksaan penunjang

14 Desember 2016
GDS : 319 mg/dl
Pemeriksaan penunjang

15 Desember 2016
GDS : 274 mg/dl
GD2PP : 404 mg/dl
Pemeriksaan penunjang
KESAN USG
Janin tunggal
hidup, 32 minggu,
jenis kelamin
perempuan
TBJ 2000gr
ICA normal
Resume
Pada anamnesie didapatkan keluhan
keluar-keluar air dari daerah kemaluan
sejak 1 jam SMRS. ini kehamilan yang ke
6 dan tidak pernah keguguran, Haid
terakhir tanggal 14 Mei 2016. Gerakan
bayi aktif. riwayat DM sebelum hamil
sejak 3 tahun yll dan riwayat SC 17 tahun
yll karena indikasi gawat janin. Gula darah
sewaktu 250 mg/dl pada tanggal 8
Desember 2016.
 RESUME
Pada pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak
sakit sedang, Kesadaran compos mentis, Tanda
vital: TD : 160/100 mmHg, N : 80x/ menit, RR :
22x/ menit, t : 36,9C, BB: 62 Kg, TB: 153cm
Pada pemeriksaan obstetrik Leopold 1 : bulat, tidak
melenting, lunak = bokong, TFU: 26cm, Leopold 2 :
Pu-ki, DJJ: 158x/menit, Leopold 3 : bulat,
melenting, keras = kepala, Leopold 4 : masuk PAP,
Pemeriksaan dalam: pembukaan 5 cm, ketuban
(+), porsio tebal lunak
 Resume
Pada pemeriksaan laboratorium pada 13
Desember 2016(HB: 12,0 g/dl,HT:
35,0%,Lekosit : 12,2 ,Trombosit 420, GDS :
347 mg/dl, Protein urin +2). 14 Desember
2016(GDS : 319 mg/dl). 15 Desember
2016(GDS : 274 mg/dl, GD2PP : 404 mg/dl)
Pada pemeriksaan USG KESAN Janin tunggal
hidup, 32 minggu, jenis kelamin
perempuan,TBJ 2000gr,ICA normal
Daftar
Masalah/DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
- G6P5A0 gravid 32 minggu inpartu kala 1
fase aktif + DM + PEB + RIW SC 17 thn
yll dg indikasi gawat janin
 PENGKAJIAN
Clinical reasoning :
Keluar air-air dari kemaluan
HASIL pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit
sedang, Kesadaran compos mentis, Tanda vital: TD :
160/100 mmHg, N : 80x/ menit, RR : 22x/ menit, t :
36,9C, BB: 62 Kg, TB: 153cm
HASIL pemeriksaan obstetrik Leopold 1 : bulat, tidak
melenting, lunak = bokong, TFU: 26cm, Leopold 2 : Pu-
ki, DJJ: 158x/menit, Leopold 3 : bulat, melenting, keras
= kepala, Leopold 4 : masuk PAP, Pemeriksaan dalam:
pembukaan 5 cm, ketuban (+), porsio tebal lunak
PENGKAJIAN
HASIL pemeriksaan laboratorium pada
13 Desember 2016(HB: 12,0 g/dl,HT:
35,0%,Lekosit : 12,2 ,Trombosit 420, GDS :
347 mg/dl, Protein urin +2). 14 Desember
2016(GDS : 319 mg/dl). 15 Desember
2016(GDS : 274 mg/dl, GD2PP : 404
mg/dl)
HASIL pemeriksaan USG KESAN Janin
tunggal hidup, 32 minggu, jenis kelamin
perempuan,TBJ 2000gr,ICA normal
PENGKAJIAN
Rencana TerapiFarmakologis :
Infus RL 500cc 20 tpm
Nifedipin 4x10 mg / oral
Novorapid 3x6 unit
MgSO4 sesuai protap
O2 3L/menit
PENGKAJIAN
Rencana Terapi Non-Farmakologis:
rencana partus pervaginam
pasang DC

Rencana evaluasi
pantau tanda-tanda vital
pantau DJJ
pantau kemajuan persalinan
 Edukasi
persiapan partus normal
miring kekiri agar oksigenasi lebih lancar

Prognosis
ad vitam : bonam
ad sanationam : bonam
ad functionam : bonam
 Kesimpulan
Pasien keluar air-air dari kemaluan 1 jam SMRS, ini adalah kehamilan ke 6 dan tidak pernah
keguguran ,pasien memiliki riwayat DM sejak 3 tahun yll dan riwayat SC 17 tahun yll karena indikasi
gawat janin. Pada pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit sedang, Kesadaran compos mentis,
Tanda vital: TD : 160/100 mmHg
Pada pemeriksaan obstetrik Leopold 1 : bulat, tidak melenting, lunak = bokong, TFU: 26cm, Leopold 2 :
Pu-ki, DJJ: 158x/menit, Leopold 3 : bulat, melenting, keras = kepala, Leopold 4 : masuk PAP,
Pemeriksaan dalam: pembukaan 5 cm, ketuban (+), porsio tebal lunak
Pada pemeriksaan laboratorium pada 13 Desember 2016(HB: 12,0 g/dl,HT: 35,0%,Lekosit : 12,2
,Trombosit 420, GDS : 347 mg/dl, Protein urin +2). 14 Desember 2016(GDS : 319 mg/dl). 15 Desember
2016(GDS : 274 mg/dl, GD2PP : 404 mg/dl)
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien dapat di diagnosis
G6P5A0 gravid 32 minggu inpartu kala 1 fase aktif + DM + PEB + RIW SC 17 thn yll dg indikasi gawat
janin