LAPORAN KASUS

DOKTER
INTERNSHIP
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
TTL / Umur : 49 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Rawa
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Suku Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
ANAMNESIS (02 Febuari 2017, 10.00
WIB)
Keluhan
tambahan :
Keluhan Utama : Lemas
Nyeri sendi seluruh
Demam sejak 3 hari yang
lalu
tubuh
Mual
Muntah
Nyeri ulu hati
BAB hitam
Riwayat Penyakit sekarang
Demam (Mendadak Keluhan masih Keluhan

30 Januari 2017

31 Januari 2017

2 Februari 2017
tinggi, sepanjang sama sama
hari) BAB kehitaman, Pasien
Mual konsistensi keras, berobat ke
Nyeri ulu hati dan jumlah PKC DS
sedikit.
Penurunan napsu
makan Terapi:
Paracetamol 500
Muntah (setelah
mg
makan, berisi
makanan,
darah(-),tidak
menyemprot)
Riwayat mimisan atau
gusi berdarah spontan
disangkal
Riwayat Penyakit sekarang
Riwayat berpergian ke daerah Indonesia Timur/ daerah
endemis malaria disangkal.
Riwayat mengkonsumsi obat warung sembarangan
disangkal
Keluhan: batuk, pilek, nyeri tenggorokan, diare, kelainan
BAK disangkal
Riwayat lingkungan dengan keluhan DBD disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan serupa disangkal
Hipertensi disangkal
Asma disangkal
Penyakit jantung disangkal
Diabetes mellitus Disangkal

Riwayat keluarga
Tidak ada
STATUS GENERALIS
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak Lemah
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu : 37,8C
Nadi : 96 x/mnt teratur kuat penuh
RR : 20 x/mnt
BB : 56 kg
Status gizi : normal
Pemeriksaan Fisik
Kepala \Normocephali
Mata : Pupil bulat isokor, sklera ikterik -/- , konjungtiva anemis -/-
Kulit : Warna sawo matang , tidak ada ikterik , turgor kulit baik, petechiae
(-)
Telinga : bentuk normal, nyeri tekan ADS (-), serumen ADS (-), tanda inflamasi
ADS (-)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-) , sekret (-) , septum deviasi
(-)
Mulut : bibir kering pecah pecah (-), sianosis (-), bercak putih pada lidah (-)
Tenggorokan: Tonsil T1 T1 tenang , faring hiperemis (-)
Leher : JVP 5-2 mmHg , kelenjar tiroid normal , kelenjar limfe tidak teraba.