TELAAH KASUS MENGGUNAKAN

PENDEKATAN NANDA NOC NIC

Disusun Oleh :

Meisya Dhicki Candra (010115a072)

Minarti Dewi (010115a073)
Nurul Azizah (010115a089)
Rizky Agus (010115a106)
Sang Ayu Ketut (010115a110)
Siti Waddah M (010115a123)
Zahra Nur Hanifa (010115a140)
Kasus :
Pasien usia 40 tahun di rawat di ruang rawat inap dengan diagnosa medis
fraktur femur kiri 1/3 distal. Pasien di rawat selama 5 hari. Bagian fraktur
sudah di lakukan pemasangan orif dengan kondisi tampak bengkak, terasa
hangat, nyeri skala 6, kekuatan otot : 5555 5555
2344 5555

Aktivitas sehari-hari pasien di bantu oleh keluarga dengan indeks skor

pengkajian total care. Pasien hanya istirahat total di tempat tidur. Pada
bagian distal yang sakit tampak pucat, akral dingin.
TD : 90/60 mmhg.
Nadi : 100x / menit.
RR : 24x / menit.
Suhu : 37,9 oC.
CRT : lebih dari 3 detik.
A. Branching
1. Client Data :
DS : skala nyeri 6
DO :
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,9oC
Akral dingin
Branching Questions :
Kapan anda merasakan nyeri?
Seperti apa nyeri yang anda rasakan ?
Bagian tubuh mana yang terasa nyeri ?
Bisakah anda menggambarkan nyeri yang anda rasakan?
Apakah nyeri tersebut menjalar ke bagian tubuh yang lain ?
Client Patterns : Nyeri akut
2. Client Data :
DS : -
DO :
a. Aktivitas sehari-hari pasien masih dibantu oleh keluarga, pasien istirahat
total di tempat tidur,
b. Kekuatan otot : 5555 5555
2344 5555

Branching Questions :
Apakah anda kesulitan untuk memenuhi aktivitas?
Siapa yang membantu anda dalam memenuhi aktivitas ?
Apakah anda merasa terganggu dengan keadaan seperti ini?
Apa yang anda harapkan selain mendapatkan pertolongan dari keluarga untuk
mempermudah pergerakan atau aktivitas anda?

Client Patterns : Hambatan mobilitas fisik

3. Client Data :
DS : -
DO: Sudah dilakukan pemasangan orif, kondisi tampak bengkak, terasa hangat,
skala nyeri 6

Branching Questions :
Sejak kapan kaki anda mulai bengkak ?
Apakah ada nanah yang keluar ?
Apakah terasa nyeri di bagian yang bengkak ?

Client Patterns : resiko infeksi

B. Analisa Data
1. Data :
DS :
P : Nyeri saat melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala nyeri 6
T : Saat gerak sewaktu-waktu
DO :
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,9oC
Akral dingin
Etiologi : Agens cedera fisik (Prosedur bedah)
Problem : Nyeri Akut
2. Data :
DS : -
DO :
Aktivitas sehari-hari pasien masih dibantu oleh keluarga, pasien istirahat total
di tempat tidur, kekuatan otot : 5555 5555
2344 5555

Etiologi : Kerusakan integritas struktur tulang

Problem : Hambatan mobilitas fisik

3. Data :
DS : -
DO: Sudah dilakukan pemasangan orif, kondisi tampak bengkak, terasa
hangat, skala nyeri 6
Etiologi : Prosedur invasif
Problem : Resiko infeksi
NANDA NOC NIC :
1. Diagnosa Nanda :
Nyeri akut b/d agens cedera fisik (Prosedur bedah). (Domain 12 : Kenyamanan,
Kelas 1 Kenyamanan Fisik. Nyeri akut . 00132 Nanda 2015-2017 hal.469)
Batasan karakteristik:
Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala
wong-baker EACES, skala analog visual, skala penilaian numeric)
Laporan tentang prilaku nyeri/prubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
NOC :
Setelah Diberikan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dengan KH:
a. Kontrol Nyeri (1605)
160502 Mengenali kapan terjadi (skala 4)
160501 Menggambarkan faktor penyebab ( skala 5)
160503 Menggunakan tindakan pencegahan (skala 5)
b. Status kenyamanan (2008)
200801 Kesejahteraan fisik (skala 3)
NIC :
IE.1400 (Domain 1 fisiologis : Dasar, peningkatan kenyamanan fisik, manajemen
nyeri).
01. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi,frekuensi,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
22. Ajarkan Penggunaan teknik nonfarmakologi (seperti, biofeedback, TENS,
Hyponis, relaksasi,bimbingan antisipasif, terapi musik,terapi bermain, terapi
aktivitas akupresur, aplikasi panas/dingin dan pijatan sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan, ketika melakukan aktivitas yang menimbulkan nyeri : sebelum
nyeri terjadi atau meningkat: dan bersamaan dengan tidakan penurunan rasa
nyeri.

1E. 6482 (Domain 1. Fisiologis dasar. Peningkatan kenyamanan fisik, manajemen

lingkungan : kenyamanan)
14. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan (misalnya: gunakan prinsip-
prinsip keselarasan tubuh, sokong dengan bantal, sokong sendi selama pergerakan,
belat sayatan, dan imobilisasi tubuh yang nyeri.
2. Diagnosa Nanda :
Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang (Domain 4 :
aktivitas istirahat, kelas 2, aktivitas/olahraga. Hambatan mobilitas fisik 00085
Nanda 2015.2017, hal :232)
Batasan karakteristik:
Kesulitan membolak-balik posisi
Keterbatasan rentang gerak

NOC :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan KH:
a. Ambulasi : kursi roda (0201)
020101 Perpindahan ke dan dari kursi roda (skala 3)
b. Pergerakan (0208)
020803 Gerakan otot (skala 3)
NIC :
IA. 02021 (Domain 1 fisiologis: dasar manajamen aktivitas dan latihan, terapi
latihan ambulasi)
03. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah, yang sesuai.
05. Dorong untuk duduk ditempat tidur , disamping tempat tidur (mensuntar)
atau dikursi sebagaimana yang dapat ditoleransi (pasien)
13. Terapkan /sediakan alat bantu (tongkat , walkes atau dikursi) untuk ambulasi
jika pasien tidak stabil.

IA. 0226 (Domain 1, Fisiologis: Dasar manajemen aktivitas dan latihan. terapi
latiahan: kontrol otot)
02. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik, okupasional dan rekseasional dalam
mengembangkan dan menerapkan program latihan sesuai kebutuhan.
15. Ulangi instruksi yang dilakukan pada pasien mengenai cara yang tepat dalam
melakukan latihan untuk meminimalkan cidera dan memaksimalkan efeknya.
19. Latihan Pasien secara visual untuk melihat bagian tubuh yang sakit ketika
melakukan ADL (Kegiatan sehari-hari)atau latihan jika diindikasi.
3. Diagnosa Nanda :
Resiko infeksi b/d prosedur invasif (Domain11 Keamanan / perlindungan, Kelas 1:
Infeksi . Resiko infeksi. 00004. Nanda 2015-2017, hal : 405)
Factor resiko :
Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan pathogen
Prosedur invasif

NOC :
Setelah diberiakan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan KH:
a. Keparahan Infeksi (0703)
070307 Demam (skala 5)
070330 Ketidakstabilan suhu (skala 5)
070333 Nyeri (skala 4)
NIC :
4V. 6540 (Domain 4 keamanan, manajemen resiko kontrol)
03. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan setiap pasien
10. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien.
12. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien.
13. lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal.
14. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal.
16. Pakai sarung tangan dengan steril.
35. Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi.