Joserizal Serudji

SMF/Bag. Kebidanan dan

Kandungan
RS M.Djamil/FK Unand
 Hipoksia: salah satu penyebab
mortalitas & morbiditas perinatal

Mortalitas: hipoksia masih

penyebab utama di negara sedang
berkembang

Morbiditas: tidak ada perubahan

Gardner, 2002: terpapar thd hipoksia
mengurangi kemampuan mekanisme
vasokonstriksi pada episode2 berikutnya
hipoksia/aspiksia dlm persalinan
morbiditas perinatal tdk pernah
Deteksi dini & cegah agar jangan berulang
provider obstetri harus dapat mengenali
hipoksia dg alat diagnostik apapun yg
dimiliki tindakan yg tepat
Perlu pemahaman kompensasi dan
adaptasi janin thd hipoksia aplikasi pada
alat diagnostik non-invasif
Beberapa pengertian (Fahey & King, 2005)
Hipoksemia: berkurangnya kandungan oksigen
dalam darah.
Hipoksia: berkurangnya kadar oksigen dalam
jaringan.
Hiperkapnia: meningkatnya konsentrasi CO2 atau
asam karbonat dalam jaringan.
Asidemia: Meningkatnya konsentrasi ion Hidrogen
dalam darah.
Asfiksia: Hipoksemia dan hiperkapnia yang
progresif diserta asidemia metabolik atau
asidemia metabolik dan asidemia respiratorik.
 Fisiologi
Oksigen dl darah ibu

PLASENTA Difusi

ERITROSIT Berikatan dengan

hemoglobin

KARDIOVASKULER Transportasi dan distribusi

Hidup
jjjJARINGAN/SEL Metabolisme Fungsi
khusus
Pertumbuhan
AB
Kardiovaskuler

Djj dipengaruhi oleh:

1.SSO; Sp ( frek, kekuatan kontr, kardiak
outpu; djj); Ps ( djj; djj)
2.Baroreseptor : djj
3.Kemoreseptor : O2 @ CO2 djj;
Hipoksia djj
4.SSP : aktivasi djj & variab
5.Hormonal : stress/hipoksia E & NE
djj, kontraksi jt, TD
Kardiovaskuler

Djj :
Frek dasar & variab: interaksi Sp & Ps
Frek djj menurun secara gradual selama
kehamilan
Dl persalinan (tu hipoksia): katekolamin
takikardi janin; bila djj dlm persalinan
curigai hipoksia (Whittle & Martin,
2002).
Oksigenasi janin

Dipengaruhi oleh:

1.Aliran drh arteri uterina

2.Transfer gas melalui plasenta
3.Sirkulasi darah janin
4.Kardiak output janin
Fisiologi asam basa

Tu: sistim bufer intraseluler & ekstraseluler; yg

lain: ginjal & pernafasan.
Ekstraseluler: sistim as bikarbonat-karbonat,
respon segera
Intraseluler: lebih lambat
Volatile acids (spt as. Karbonat) melalui paru dl
bentuk CO2
Fixed acids: dibufer dg bikarbonat dari
ekstraseluler
Janin: paru & ginjal belum banyak berperan
plasenta dg difusi CO2
Kompensasi dan adaptasi
Hipoksemia simpatis takikardi
Hipoksia perubahan aktivitas biofisik; mekanisme ?,
diduga hypoxemia-induced central nervous system
cellular disfunction (Manning, 1992)
Hipoksia respon kemoreseptor dg mekanisme
adaptasi:
1. djj
2. Stop fungsi tak penting konsumsi O2
3. Redistribusi aliran drh; tu otak, jantung, kel.
Adrenal
4. Metabolisme anarobik
Hipoksia respons percepatan eritropoisis influk
eritrosit immatur ke sirkulasi; NRBC asfiksia
perinatal (Ghost, et al, 2003)
Efektifitas mekanisme adaptasi:

Tgt kesehatan janin & plasenta, frekuensi,

lama, & intensitas iven hipoksemia (Fahey
& King, 2005)
Setiap keterpaparan janin thd hipoksia
respon vasokonstriksi/redistribusi
(almost abolished) pada episode2
berikutnya (Gardner, et al, 2002)
Kategori respons biofisik (Manning, 1992):

Akut/intermediet: hilangnya aktivitas yang

diregulasi SSP
Kronik: berkurangnya produksi air
ketuban/ oligohidramnion, gangguan
pertumbuhan, risiko komplikasi neonatal.
Rangkaian perubahan yang terjadi pada
hipoksia (Herringtone, et al, 2002)
APLIKASI PADA ALAT DIAGNOSTIK

Gerak Janin

Janin yg sehat adalah janin yg aktif. Janin yg

geraknya kurang, mungkin sedang mengalami
masalah.
Dapat dilakukan pasien penapisan awal
Hitung dalam 2 jam @ dalam 12 jam
Menghitung gerak janin:
Dianjurkan dilakukan sekali sehari semenjak
kehamilan berusia 27 minggu (7 bulan kehamilan).
Caranya adalah:
Pilih waktu dalam satu hari di mana gerak janin
paling aktif, dan mulai menghitung gerak janin lebih
kurang pada saat yang sama untuk tiap hari.
Berbaring ke satu sisi atau duduk di atas kursi yang
nyaman. Jangan menonton TV atau melakukan
percakapan, pusatkan perhatian terhadap gerak
janin.
Catat waktu mulai pertama kali gerak janin
dirasakan, kemudian hitung gerak janin sampai 10
kali, dan catat berapa lama waktu yang dibutuhkan.
Bila:
Janin tidak bergerak sebanyak 10 kali dalam
2 jam, atau
Tidak dirasakan gerak janin sepanjang hari
(12 jam), atau
Dirasakan perubahan gerak janin yang
sangat bermakna,
berkemungkinan janin mengalami masalah,
dan harus segera diperiksakan ke sarana
pelayanan obstetri untuk dievaluasi lebih
lanjut.
Cara lain: menghitung gerakan janin selama 12
jam (Cardiff Count-to-Ten).

Gerakan yang kurang dari 10 kali merupakan

signal bahwa kemungkinan janin mengalami
gangguan, dan untuk itu pemeriksaan lebih
lanjut dengan tes tanpa tekanan dan USG
perlu dilakukan (Mangesi & Hofmeyr, 2003;
Sing & Sidhu, 2008).:
Auskultasi

2 cara: biasa & metode Whitfield (Pernoll,

1982).
Biasa:
Stetoskop janin (fetoskop) @ hand-handled
Doppler.
hitungan 15 detik dikali 4 @ 1 menit penuh
Frek djj: Normal 120160 kali/menit
< 120 : bradikardi
> 160 : takikardi
Metode Whitfield
Hitung djj setiap periode 5-detik secara
berkelanjutan.
Hitungan periode 5-detik paling rendah dikali 12
rata-rata kedalaman bradikardi dalam satuan
dpm
Jumlah periode 5-detik semenjak akhir kontraksi
sampai didapatkan hitungan pertama yang lebih
dari 10, -yakni denyutan yang lebih dari `120 kali
permenit, -menggambarkan perlambatan
pemulihan pola insufisiensi plasenta atau lamanya
episode deselerasi lambat.
Setiap aritmia beat-to-beat harus dicatat.
Lama observasi dapat dipersingkat bila ditemukan
bradikardi atau iregularitas.
14 14 14 13 12 10 10 12 12 13 14 14
4 4 4 2 0 8 8 0 0 2 4 4

12 12 12 11 10 9 9 10 10 11 12 12

Pulih < 30 detik

kontraksi
14 14 14 13 12 10 96 96 10 10 10 10 12 12 12 13
4 4 4 2 0 8 8 8 8 8 0 0 0 2

12 12 12 11 10 9 8 8 9 9 9 9 10 10 10 11

Pulih > 30 detik

kontraksi
Putri Sri Lasmini (2000): kesesuaian
metode Whitfield vs KTG
Deselerasi Lambat: Kappa = 0,8
Deselerasi variabel : Kappa = 1

Penilaian akselerasi dg metode Whitfield:

Hitungan tertinggi 5-detik akselerasi
Akselerasi (+) pasca manipulasi janin masih
dalam keadaan baik
Kardiotokografi (KTG)
Pola djj vs kontraksi uterus (TDT) @ pola djj
vs gerak janin.
Dinilai: frek dasar djj, variabilitas djj,
akselerasi, & deselerasi
Frek dasar djj.
Variabilitas djj: osilasi ireguler tarik
menarik kardioakselerator vs
kardiodeselerator; pd asfiksia tanda
bahaya
Akselerasi: djj 15 dpm selama 15
detik; hallmark janin dlm keadaan
sehat (Gibb & Arulkumaran, 1992)
Deselerasi dini: kompresi kepala ( TIK),
muncul & hilang bersamaan muncul hilangnya
kontraksi uterus, tak ada hubungan dg hipoksia.
Deselerasi lambat: pada insufisiensi plasenta;
hipoksia rangsangan kemoreseptor &
baroreseptor perlambatan djj; diperberat
oleh depresi miokar
Deselerasi variabel: kompresi tali pusat;
kompresi vena venous return, hipovolemia,
akselerasi djj; kompresi arteri; hipertensi,
rangsangan vagal, perlambatan djj. Bila
berulang hipoksemia & depresi miokar
Tes Tanpa Tekanan

Melihat fetal-activity acceleration

determination (FAD), yaitu terjadinya
akselerasi dengan adanya gerakan janin
(reaktivitas)
Dasar: kontrol djj oleh SSO atas
kebutuhan oksigen.
Gerak yang kurang/tidak ada
dihubungkan dengan penghematan
pemakaian enerji/oksigen
Interpretasi (Owen, 2002)
Normal; frek dasar djj dl batas normal, variabilitas
normal, dan terdapat akselerasi dan gerak janin, dan
tidak ditemukan deselerasi yang signifikans.
Memperlihatkan abnormalitas transien; misalnya
variabilitas yang berkurang secara transien (sepintas)
dan kurangnya aktivitas karena janin sedang tidur atau
akibat obat-obatan yang diberikan pada ibu.
Suspisius; bila aktivitas janin dan reaktivitas yang
berkurang , @ bila variabilitas berkurang tanpa adanya
akselerasi, @ adanya deselerasi ringan yang berulang
disertai adanya akselerasi perlu pemeriksaan ulang.
Abnormal; bila ditemukan variabilitas yang sangat
berkurang, akselerasi tidak ada, dan adanya
deselerasi. Hasil abnormal membutuhkan intervensi.
Tes Dengan Tekanan

Disebut juga contraction stress test,

karena stress adalah kontraksi.
Kontraksi: spontan, dengan pemberian
oksitosin, atau rangsangan papila mamae
Diamati: munculnya deselerasi lambat
akibat kontraksi.
Deselerasi lambat (+) indikasi telah
terjadi hipoksia
Interpretasi (Cunningham, et al, 2003)
Negatif; bila tidak ada deselerasi lambat atau
deselerasi variabel yang berat.
Positif; bila didapatkan deselerasi lambat yang
mengikuti 50% atau lebih kontraksi uterus.
Suspisius, bila didapatkan deselerasi lambat atau
deselerasi variabel yang berat secara intermiten.
Hiperstimulasi; bila didapatkan deselerasi yang
terjadi akibat kontraksi uterus yang lebih sering
dari setiap 2 menit atau kontraksi yang
berlangsung lebih dari 90 detik.
Tidak memuaskan; bila kontraksi uterus kurang
dari 3 kali dalam 10 menit atau bila gambaran
tidak bisa diinterpretasikan.
Tes Stimulasi Akustik

Dasar: mengejuti (to startle) janin

memicu akselerasi jt (Cunningham, et al,
2003).
Tidak hipoksia akselerasi djj.
Asmawinta (2001); hubungan tes
vibroakustik dg tes kontraksi pada
kehamilan risiko tinggi. Didapatkan
hubungan yang bermakna, di mana
didapatkan kesesuaian pada 38 kasus dar 40
kasus yang diperiksa
Ultrasonografi (USG)
Prinsip: pantulan gelombang US oleh suatu benda, ditangkap
dan ditayangkan (display) melalui layar (Ziskin, 1991).
A-mode (amplitudo modulation), eko ditayangkan dalam bentuk
defleksi vertikal, tingginya defleksi amplitudo eko
terdeteksi.
B-mode (brightness modulation), eko ditampilkan dengan
intensitas iluminasi. B-mode tidak dipakai tersendiri,tapi sering
digabung dengan M-mode atau B-scan.
M-mode (motion): terdiri dari B-mode secara kontinyu,
sehingga gerakan dari struktur anatomi dapat ditampilkan.
B-scan, struktur anatomi divisualisasikan dalam bentuk potong
lintang 2-dimensi. dapat diukur jarak dan luas suatu struktur
anatomi.
Velosimetri Doppler: pantulan eko oleh sruktur yang bergerak
ditampilkan sebanding dengan velositi struktur yang bergerak.
Aplikasi
B/M Mode. Dengan B/M mode dapat diperiksa gerak
jantung janin dan tayangannya dalam bentuk
gelombang.Dengan mengukur panjang gelombang
gerakan jantung ini dapat dinilai frekuensi djj.

B-Scan. Dengan B-Scan dapat dinilai biometri janin,

lingkaran perut, dan indek cairan ketuban. Indeks
cairan ketuban yang rendah, memberikan informasi
bahwa telah terjadi brain sparing effect. Biometri
dan lingkaran perut yang kecil dari standar
menunjukkan telah terjadinya gangguan
pertumbuhan.
Indeks cairan ketuban
Velosimetri Doppler; dapat dilihat aliran darah, dalam
keadaan sistole @ diastole didapat berbagai indeks.

Rangkaian perubahan aliran darah sebagai respon terhadap

hipoksemia (Harringtom, Hecher, and Campbell (2002:
dilatasi pembuluh serebral, aliran darah kaya oksigen ke
otak.
Bila respons ini tidak mencukupi, resistensi pembuluh
sistemik (direpresentasikan oleh aorta) akan meningkat,
frekuensi end-diastolic bisa menghilang. Perubahan yang
demikian akan diikuti abnormalitas aliran arteri umbilikalis.
Abnormalitas Doppler pembuluh vena terjadi pada tahap
lanjut. Meningkatnya afterload, khususnya pada jantung
kanan, perubahan aliran darah pada vena cava inferior,
duktus venosus, dan vena-vena hepatika. Pada tingkatan ini,
janin telah dalam kondisi sangat terancam, dan kolaps
serebrovaskuler akan terjadi dalam beberapa hari
Sirkulasi darah janin
Penilaian kesejahteraan janin

Velosimetri: didasari B/H-SE

Rasio S/D a. umbilikalis paling sering
digunakan.
Abnormal: rasio S/D > 95 %-ile, AEDF, @
REDF
AREDF PJT yang ekstrim dan janin
dalam keadaan bahaya
S/D a. serebri media sering diperiksa di
samping a. umbilikalis
Normal flow of umbilical
artery
AEDF of umbilical artery
Profil biofisik
Bukan merupakan alat diagnostik, tapi
merupakan penilaian berdasarkan 2 alat
diagnostik, yaitu KTG dan USG
KTG (TTT); USG (jumlah air ketuban, gerak
nafas, tonus, gerak tubuh janin)
Merupakan aplikasi mekanisme
kompensasi janin thd hipoksia, yaitu
pengaturan djj oleh sistim syaraf (TTT),
BSE (jumlah air ketuban), dan
pengurangan kebutuhan (pembatasan
gerakan dan tonus)
KESIMPULAN
Janin memiliki mekanisme kompensasi dan
adaptasi tertentu terhadap kondisi kekurangan
oksigen
Pemahaman yg baik tentang mekanisme
kompensasi & adaptasi dan mekanisme kerja
alat diagnostik informasi yg banyak tentang
kondisi janin
Deteksi dini hipoksia janin tidak selalu butuh
alat canggih, yang dibutuhkan: provider yang
kapabel dengan alat diagnosik apapun yang
ada
Peran aktif pasien perlu untk penapisan awal