LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien Diabetes Mellitus Type 2 deng
an Keluhan Benjolan di Punggung
Disusun oleh :
Elfarini
406151044

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Tn. H
b. Umur : 47 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki laki
d. Alamat : Karanganyar Gunung RT 01/03
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 16-10-136823
h. Tempat awal masuk : Poli Penyakit Dalam
i. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesa (Autoanamnesa)
Poli Rawat Jalan
Tanggal : 1 November 2016
Pukul : 09.30 WIB

Keluhan Utama : Benjolan di Punggung

Keluhan Tambahan : Gusi berdenyut
Pasien datang ke Poli Rawat Jalan RS Bhaya
ngkara, tanggal 1 November 2016 Pukul : 0
9.30 WIB dengan keluhan utama Benjolan d
i Punggung
Kronologis
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada p
unggung sejak 5 bulan belakangan ini. Benjolan dirasaka
n sering berdenyut namun tidak nyeri.
Pasien mengaku sebelumnya pernah memiliki benjolan y
ang sama dengan bentuk awal seperti jerawat, namun ke
mudian membesar seperti bola pingpong. 1 tahun yang l
alu benjolan tersebut diangkat, namun tidak dilakukan p
emeriksaan tambahan pada sample benjolan yang diangk
at tersebut.
Sekarang benjolan tersebut muncul kembali. Pasien men
gaku 5 tahun yang lalu telah didiagnosa memiliki diabete
s melitus. Jarang kontrol ke dokter dan hanya meminum
obat yang disarankan oleh temannya, yaitu glucophage 5
00 mg sehari 1 kali dan diet pasien tidak diatur.
 Riw. Penyakit Dahulu :
Riw. Penyakit serupa 1 tahun yang lalu
Riw. DM sejak 5 tahun yang lalu
Riw. HT Grade 1
Riw. Alergi disangkal

Riw. Penyakit Keluarga :

Penyakit serupa disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. HT Grade 1 : ibu pasien
Riw. Alergi disangkal
 Riwayat Kebiasaan :
Sehari-hari bekerja sebagai wiraswasta (akti
vitas sedang)
Kebiasaan merokok dan alkohol disangkal
Makan dan minum seperti biasa,namun lebi
h suka yang manis dan goreng-gorengan.
Olahraga < 3x dalam seminggu
 Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 1 November 2016

Pukul : 09.30 WIB

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum: tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 18x/ menit
Suhu Axilla : 36,9C
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok :
Bibir : tidak kering
Lidah : bersih
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sa
ma kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
SV Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : shifting dullness (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Status Lokalis
Inspeksi Palpasi
tampak massa menon Teraba massa konsis
jol di regio punggung tensi lunak
bawah kiri permukaan rata
simetris batas tegas
warna seperti merah tidak terfiksir dengan
kecoklatan jaringan sekitar
sebesar bola pingpon tidak nyeri tekan
g Ukuran 3x2,5x1 cm
Tidak nyeri tekan
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Dermoscopy
 Pemeriksaan Lab
8 Juni 2016
Nama Hasil Angka Normal
Pemeriksaan
Hematokrit 47 40 - 50%
MCV 87.7 80 - 97 m3
MCH 28.0 26.5 - 33.5 pg
MCHC 31.9 31.5 35.0 g/dl
RDW 17.7 10.0 15.0 %
MPV 9.2 6.5 11.0 m3
PDW 9.2 10.0 18,0 %
Hemoglobin 9.1 13.0 18,0 g/dl
Eritrosit 3.25 4.5 5.5. juta/mm3
Trombosit 383000 150000
450000/mm3
Leukosit 10400 4000 11000 /mm3
 Pemeriksaan Lab
8 Juni 2016
Nama Hasil Angka Normal
Pemeriksaan
Ureum 20.5 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.15 0.6-1.3 mg/dl
Gula Darah 250 <180 mg/dl
Sewaktu
Gula Darah 156 <126 mg/dl
Puasa
Bleeding Time 350 1-6 menit
Clotting Time 1250 4-10 menit
SGOT 13 0-37 U/L
SGPT 19 0-40 U/L
Diagnosis Kerja / Daftar Masalah
DM Tipe 2 tidak terkontrol
STT regio T11-T12
 Terapi Farmakologis
Glimepirid 3mg pagi
Metformin 500 mg 3x1
Forxiga 1x1 siang
 Terapi Non Farmakologis
Terapi gizi medik : diet DM 1900 kkal
- Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan
energi.
- Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori.
- Protein yang dibutuhkan sebesar 15-20% total asupan ene
rgi.
- Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari, diutamakan se
rat larut

Latihan fisik 3x seminggu min per 30 menit

Pro eksisi benjolan
 Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
Benjolan pada punggung
Laboratorium : Darah lengkap, GD I/II
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
 TB Drug induce hepatitis