LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Diare
Disusun oleh :
Elfarini
406151044

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Tn. S
b. Umur : 58 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki laki
d. Alamat : Karanganyar Gunung RT 01/03
e. Pekerjaan : Tukang Becak
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 16-10-136823
h. Tempat awal masuk : Poli Penyakit Dalam
i. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesa (Autoanamnesa)
Poli Rawat Jalan
Tanggal : 3 November 2016
Pukul : 19.30 WIB

Keluhan Utama : Diare

Keluhan Tambahan : mual, kembung, sakit
kepala
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara, tang
gal 3 November 2016 Pukul : 19.30 WIB de
ngan keluhan utama Diare sejak 2 hari yang
lalu
Kronologis (3/11/2016 jam 19.30)
Pasien mengeluh 2 hari yang lalu diare lebih d
ari 20 kali. BAB cair warna kuning, ampas (+),
darah (-), lendir(+). Hari ini pasien mengaku su
dah BAB cair lebih dari 10 kali. Pasien mengak
u sebelum mengalami diare, sempat meminu
m obat mual dan sakit perut dari puskesmas.
Pasien juga mengeluh badan terasa ngilu atau
pegal-pegal, mual (+), kembung (+), sakit kepa
la (+), dan lemas (+).
Keluhan lain seperti, demam, muntah, batuk, s
esak, disangkal.
 Riw. Penyakit Dahulu :
Riw. Penyakit serupa disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Alergi disangkal

Riw. Penyakit Keluarga :

Riw. Penyakit serupa disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Alergi disangkal
 Riwayat Kebiasaan :
Sehari-hari bekerja sebagai tukang becak
Kebiasaan merokok (+), minum kopi (+)
Sering jajan di tempat makan yang kebersih
annya kurang.
Sebelum makan tidak cuci tangan
Jarang minum air putih, sehari hanya 4 ge
las aqua.
 Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 3 November 2016

Pukul : 19.30 WIB

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 84x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,7C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak mudah dicabut
Mata : cekung (+), Konjungtiva anemis -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok :
Bibir : kering
Lidah : kotor
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sa
ma kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
SV Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, hepatomegali (-)
Palpasi : shifting dullness (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) meningkat (hiperperistalti
k)
 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
 Tanggal : 4 November 2016
Pukul : 06.00 WIB
Anamnesis :
S : Tadi pagi Mencret 1 kali, tadi malam 4 kali, encer ber
warna kuning. Pusing (-) mual (+).
O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,5C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak mudah dicabut
Mata : Cekung (-), Konjungtiva anemis -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok :
Bibir : tidak kering
Lidah : bersih
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sa
ma kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
SV Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : shifting dullness (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) meningkat (hiperperistalti
k)
 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
 Tanggal : 5 November 2016
Pukul : 06.00 WIB
Anamnesis :
S : lemes (+), Tadi pagi Mencret 1 kali, tadi malam 2 kal
i, encer berwarna kuning. Pusing (+) mual (-).
O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 64x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,5C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak mudah dicabut
Mata : cekung (-), Konjungtiva anemis -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok :
Bibir : tidak kering
Lidah : kotor
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sa
ma kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
SV Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : shifting dullness (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
 Tanggal : 6 November 2016
Pukul : 06.00 WIB
Anamnesis :
S : Mencret (-), Pusing (-) Mual (-), Lemes (-)
O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,5C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak mudah dicabut
Mata : cekung (-), Konjungtiva anemis -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok :
Bibir : tidak kering
Lidah : bersih
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sa
ma kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
SV Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : shifting dullness (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
EKG
 Pemeriksaan Lab
3 November 2016
Nama Hasil Angka Normal
Pemeriksaan
Hematokrit 44,7 40 - 50%
MCV 79.0 80 - 97 m3
MCH 26.7 26.5 - 33.5 pg
MCHC 33.7 31.5 35.0 g/dl
RDW 13.4 10.0 15.0 %
MPV 8.3 6.5 11.0 m3
PDW 9.5 10.0 18,0 %
Hemoglobin 15.3 13.0 18,0 g/dl
Eritrosit 5.66 4.5 5.5. juta/mm3
Trombosit 268.000 150000
450000/mm3
Leukosit 7900 4000 11000 /mm3
 Pemeriksaan Lab
4 November 2016
Nama Hasil Angka Normal
Pemeriksaan
Hematokrit 45,7 40 - 50%
MCV 79.2 80 - 97 m3
MCH 26.7 26.5 - 33.5 pg
MCHC 33.7 31.5 35.0 g/dl
RDW 13.4 10.0 15.0 %
MPV 8.3 6.5 11.0 m3
PDW 9.0 10.0 18,0 %
Hemoglobin 15.4 13.0 18,0 g/dl
Eritrosit 5.77 4.5 5.5. juta/mm3
Trombosit 255.000 150000
450000/mm3
Leukosit 8600 4000 11000 /mm3
 Pemeriksaan Laboratorium

Nama Hasil Angka Normal

Pemeriksaan
Ureum 22.1 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.05 0.6-1.3 mg/dl

WIDAL TEST 3/11/2016

Salmonella Negatif Negatif
Typhi O
Salmonella 1/320 Negatif
Typhi H
S. Paratyphi A-H Negatif Negatif
 Diagnosis Kerja / Daftar Masalah

GEA Dehidrasi Sedang

Paratyphoid Fever
 Terapi
Tgl 3/11/2016
IGD : Infus RL Loading 500 cc lanjut RL 500 cc 20 tpm

Ruangan :
Infus RL 500 cc 30 tpm
Injeksi Ondansentron 8 mg / 12 jam
Injeksi pantoprazole / 24 jam
Injeksi metronidazole 500 mg / 8 jam
Injeksi Cefotaxime 1 gr / 12 jam

PO :
Selediar 3x2
Antasida syr 3x1 C a.c
Ulsafat syr 3x1 C p.c
L Bio 3x1
 Terapi Non Farmakologis
Tirah baring / istirahat minimal 7 hari bebas dem
am.
Diet lunak tidak merangsang : bubur ayam telor,
ikan gabus rebus
Jangan mengkonsumsi makanan pedas, asam, pa
hit
Minum yang hangat : teh hangat manis, air putih
hangat
Diet rendah serat
Hindari rokok, kopi
 Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
Laboratorium : Darah lengkap, elektrolit, wi
dal test
 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
Quo ad fungtionam : bonam