LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan nyeri per
ut kanan atas
Disusun oleh :
Elfarini
406151044

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Tn. O
b. Umur : 49 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Karanganyar Gunung RT 01/03
e. Pekerjaan : BURUH
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 16-10-137236
h. Tempat awal masuk : Poli Penyakit Dalam
i. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesa (Autoanamnesa)
IGD Rawat Jalan
Tanggal : 12 November 2016
Pukul : 9.30 WIB

Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas

Keluhan Tambahan : nyeri ulu hati, mual, mu
ntah
Kronologis tanggal 16 Desember 2016 Pu
kul : 18.00 WIB
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara, 16 Dese
mber 2016 Pukul : 18.00 WIB dengan keluhan
nyeri perut kanan atas menjalar ke ulu hati yan
g hilang timbul selama 3 hari. namun sejak ta
di sore, sekitar jam 16.00, pasien mengeluh nye
ri makin bertambah berat dan tidak berkurang
meski pasien beristirahat. Nyeri juga disertai m
ual dan hari ini pasien mengaku muntah 2x. Pas
ien juga mengaku lemas dan perutnya sebah. D
emam (-), meriang (-), BAB dan BAK tidak ada k
eluhan. Kencing warna kuning tua. Nafsu maka
n berkurang (+).
 Riw. Penyakit Dahulu :
Riw. Penyakit kuning waktu SMK diakui
Riw. DM disangkal
Riw. HT diakui
Riw. Alergi disangkal

Riw. Penyakit Keluarga :

Riw. Penyakit kuning disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Alergi disangkal
 Riwayat Kebiasaan :
Sehari-hari bekerja sebagai buruh di pasar
Kebiasaan merokok (+), minum alkohol (+) sejak SM
K 2-3 botol per minggu, minuman sachet seperti
ekstra joss/kratingdaeng (+), minum kopi (+) kadan
g-kadang
Pasien mengaku sering makan makanan berminyak
lebih, jarang makan dirumah, lebih sering di warteg,
karena istrinya tidak tinggal bersama suaminya lagi.
Jarang mengkonsumsi sayur dan buah.
Jarang olahraga
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 72x/ menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,7C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan ti
dak mudah dicabut
Mata : cekung (-), Konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok :
Bibir : kering
Lidah : kotor
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
 KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supracla
vicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membes
ar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus s
ama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial IC
SV Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel, shifting dullness (-), nyeri tek
an (+)
Perkusi : timpani
Liver Span : 11 cm
 Ekstremitas:
Superior:
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
Inferior:
Krepitasi (-/-)
Edema (-/-)
Akral dingin (-/-)
Ikterik (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Darah rutin, urinalisis
USG abdomen
 Pemeriksaan Lab darah rutin
16 / 12 / 2016
Nama Hasil Angka Normal
Pemeriksaan
Hematokrit 44,7 40 - 50%
MCV 85.0 80 - 97 m3
MCH 28.4 26.5 - 33.5 pg
MCHC 33.4 31.5 35.0 g/dl
RDW 16.6 10.0 15.0 %
MPV 9.0 6.5 11.0 m3
PDW 10.6 10.0 18,0 %
Hemoglobin 14.0 13.0 18,0 g/dl
Eritrosit 4.93 4.5 5.5. juta/mm3
Trombosit 186.000 150000
450000/mm3
Leukosit 12300 4000 11000 /mm3
 Tgl 16 / 12 / 2016
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 118 70-115 mg/dl
 Pemeriksaan Lab Urinalisa
17/12/2016
Makroskopik Hasil Angka Normal
Warna Kuning tua Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
PH / Keasaman 7.5
Berat jenis 1.015 1.003 1.030
Protein urine NEGATIF NEGATIF
Glukosa urine NEGATIF NEGATIF
Bilirubin urine NEGATIF NEGATIF
Urobilin NEGATIF NEGATIF
Keton NEGATIF NEGATIF
 Pemeriksaan Lab Urinalisa
13 November 2016
Sedimen Hasil Angka Normal
Eritrosit 0-1/ uL < 8.7
Leukosit 2-4/ uL < 7.4

Epitel NEGATIF < 12.9

Silinder NEGATIF <0.47

Bakteri NEGATIF < 93

Kristal NEGATIF NEGATIF

Jamur NEGATIF NEGATIF
Epitel squamosa 1-3/ uL NEGATIF
 14 / 11 / 2016
Salmonella Typhi 1/80 Negatif
0
Salmonella Typhi H 1/160 Negatif
S. Paratyphi A-H 1/80 Negatif
Fungsi Hati
HbsAg Negatif Negatif

SGOT 33 u/l < 35 u/l

SGPT 31 u/l < 41 u/l
 Hasil pemeriksaan USG Abdomen 14November 2016

Hepar struktur parenkim homogen,ekogenisitas dan ukuran normal, tepi taj

am, permukaan rata, tak tampak nodul. Tractus biliaris, vena porta, dan v. H
epatica tidak melebar
Vesika felea tak membesar, dinding tak menebal, tampak batu ukuran sekit
ar 3,6 cm disertai sludge.
Lien ukuran normal, struktur parenkim homogen, V. lienalis tak melebar, tak
tampak nodul. Tak tampak nodul para-aorta
Pankreas ukuran normal, struktur parenkim homogen, tak tampak kalsifikas
i, Ginjal kanan-kiri ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim baik, ech
ogenitas normal, batas kortikomeduler jelas, kaliks tidak melebar, tak tampa
k batu/massa
Vesika urinaria terisi kurang optimal, tak tampak batu / massa
Tak tampak ascites

KESAN :
Mild fatty liver
Cholelithiasis ukuran sekitar 3,6 cm disertai sludge.
Tak tampak kelainan pada sonografi organ-organ intraabdomen lainnya
 Diagnosis Kerja / Daftar Masalah

Typhoid fever
Mild fatty liver
Cholelithiasis ukuran sekitar 3,6 cm dis
ertai sludge.

Diagnosis lain : ISK- Cystitis, leukositosis

 Terapi di IGD 16/12/16
Inf NaCL 30 tpm
Inj omeprazole 1 amp
Inj ketorolac 1 amp
Inj ondansentron 4 mg
 Terapi di Bangsal
Tgl 16-19 DESEMBER 2016
Farmakologi :
Inf NaCL 20 tpm

Injeksi :
Ondansentrone 8mg/ 12 jam
ketorolac jika perlu
Omeprazole / 24 jam
Cefotaxime 1 gr / 12 jam (skin test dulu)

Oral :
Antasida syr 3x1 C a.c
Ulsafat syr 3x1 C p.c
Rebamid 100 mg 3x1
Urdahex 3x1
L bio 3x2
 KIE
Diet lunak , minum hangat manis, kurangi maka
nan asin.
Istirahat yang cukup, jangan angkat-angkat bara
ng berat
Hindari minum alkohol, jamu, minuman2 sachet
(ekstra joss, kuku bima)
Bila potong rambut / cukur jenggot, kumis mem
bawa silet sendiri supaya tidak bergantian deng
an orang lain
Periksakan pasangan ke dokter
 Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
Laboratorium : Darah lengkap, urinalisa, uri
n rutin
USG
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam