1

RESPONSI
TUMOR SISTEM SARAF PUSAT
Pembimbing:
dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

Oleh:

Sarah Andriani 122011101035

Kiky Martha A. 132011101080

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2017
 2

Tumor Otak SKDI 2

Tingkat Kemampuan 2: Mendiagnosis dan Merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap
penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling
tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter
juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
 3

Identitas Pasien
Nama : Nn. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Suku : Madura
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Genteng, Banyuwangi
No Reg : 161901
Tanggal Pemeriksaan : 26/03/2017
 4

Anamnesa
Keluhan Utama
Kelemahan pada sisi tubuh kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh badan sisi kiri lemas sejak sekitar 1 bulan
sebelum mrs. Rasa lemas semakin memberat sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri kepala
sepanjang hari sejak 1 bulan sebelum mrs, awalnya nyeri
dirasakan pada kepala di sisi kanan kemudian menjalar ke sisi
depan dan seluruh kepala. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
disertai rasa mual disertai muntah menyemprot beberapa kali
terutama saat bangun tidur, memberat sejak 3 hari sebelum mrs.
Kemudian pasien dibawa ke RS AL Huda Banyuwangi dan
dirawat selama 2 hari, pasien sempat kejang sebelum akhirnya
dirujuk ke RSD dr Soebandi Jember pada tanggal 24 Maret 2017.
 5

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Trauma (+) terjatuh dari sepeda dengan posisi
terduduk 2 bulan sebelum mrs

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat neoplasma pada keluarga disangkal
 6

ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan
obat sakit kepala

Keadaan Psikososial
Pasien sudah menikah. Pasien tinggal serumah
dengan suami serta orang tuanya.
 7

STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,8 C
 8
Kepala
Bentuk : normocephal
Mata
Sklera : ikterik (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Telinga/Hidung : telinga : sekret (-) darah (-)
hidung : sekret (-) darah (-)
Mulut : sianosis (-)
Lain-lain : dbn
Leher
Struma : tidak ditemukan
Bendungan Vena : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn
 9

Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
redup di D : Intercostal space I Parasternal
redup di S : Intercostal space V Midclavicula S
Auskultasi : S1S2 tunggal , e/g/m = -/-/-

Paru-paru
Inspeksi : simetris +/+, retraksi (-)
Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba +
normal/+ normal
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Lain-lain : dbn
 10

Abdomen
Hepar : hepatomegali (-)
Limpa : splenomegali (-)
Lain-lain : dbn
Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
 11

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : depresif

Proses Berfikir
Bentuk : sde
Arus : sde
Isi : sde
Kecerdasan : sde
Pencerapan : sde
Kemauan : menurun
Psikomotor : menurun
Ingatan : sde
 12

STATUS NEUROLOGIK

Keadaan Umum
Kesadaran
Kwalitatif : compos mentis
Kuantitatif : GCS 4-5-6
Pembicaraan
Disarthria : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : Motorik -, Sensorik -, Amnestik/anomik -/-
 13

Kepala
Asimetri : tidak ditemukan
Sikap Paksa : tidak ditemukan
Tortikolis : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn

Muka
Mask : tidak ditemukan
Myopatik : tidak ditemukan
Full Moon : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn
 14

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku Kuduk :-
Kernig :-
Brudzinski I :-
Brundzinski II :-
Lassegue :-
 15

2. SYARAF OTAK

N.I
KIRI KANAN
Hypo/anosmia Negatif Negatif
parosmia Negatif Negatif
halusinasi Negatif Negatif
N.II

KIRI KANAN
Visus 6/6 6/6
Yojana Dbn Dbn
penglihatan
Melihat warna Dbn Dbn
 16

N III, N IV, N VI

KIRI KANAN
Kedudukan bola mata Sentral Sentral
Pergerakan bola mata
Ke nasal + +
Ke temporal atas + +
Ke bawah + +
Ke atas + +
Ke temporal bawah + +
Eksophthalmus Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Celah mata (Ptosis) Tidak ditemukan Tidak ditemukan
 17

Pupil

KIRI KANAN
Bentuk Reguler (bulat) Reguler (bulat)
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar - -
Refleks cahaya + +
langsung
Refleks cahaya + +
konsensual
 18

N. V

KIRI KANAN
Cabang motorik
Otot maseter
Otot temporal
Otot pterygoideus int/ext

Cabang sensorik
I
II
III
Refleks kornea langsung + +
Refleks kornea konsensual + +
 19

N VII
Waktu diam
Kerutan dahi : simetris
Tinggi alis : simetris
Sudut mata : simetris
Lipatan nasolabial : dangkal pada sisi kiri
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : simetris
Mencucu/bersiul : asimetris
Memperlihatkan gigi : asimetris
Pengecapan 2/3 depan lidah :
Hyperakusis :
Sekresi air mata :
 20

N VIII

KIRI KANAN
Vestibular
Vertigo - -
Nystagmus ke - -
Tinitus aureaum - -
Tes kalori Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Choclear
Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Rinne + +
Schwabach Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Tuli konduktif - -
Tuli perseptif - -
 21

N IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : suara biasa
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : ditengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris
Detak jantung : 88 x/m
Menelan : normal
Bising usus : + 11x/menit

Bagian sensorik
Pengecapan 1/3 belakang lidah : normal
 22

N.XI
KIRI KANAN
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

N.XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat : simetris
- Waktu gerak : simetris
- Atrofi :-
- Fasikulasi/tremor :-
- Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: dbn
 23

EXTREMITAS

A. SUPERIOR

Inspeksi : simetris(+), atrofi (-), hipertrofi (-),

deformitas ( -)
Palpasi : konsistensi kenyal (+), nyeri tekan (-)
Perkusi : miotonik -/-, mioedema ; -/-
 24

Motorik

Kekuatan otot

Lengan Kanan Kiri

- M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 2
- M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5 2
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 2
- Flexi sendi pergelangan tangan : 5 2
- Extensi sendi pergelangan tangan : 5 2
- Membuka jari-jari tangan : 5 2
- Menutup jari-jari tangan : 5 2
Tonus otot : Normal meningkat
Refleks fisiologis : BPR (+2) (+3) TPR
(+2) (+3)
Refleks patologis : Hoffman : (-) (-)
Tromner : (-) (-)
 25
Sensibilitas Kanan
Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : Normal Normal
- Rasa suhu(panas/dingin): Normal Normal
- Rasa raba ringan : Normal Normal
Propioseptik
- Rasa getar : Normal Normal
- Rasa tekan : Normal Normal
- Rasa nyeri tekan : Normal Normal
- Rasa gerak & posisi : Normal Normal
Enteroseptik
- Referred pain : (-) (-)
 26

Rasa kombinasi Kanan

Kiri
Stereognosis : (+) (+)
Barognosis : (+) (+)
Graphestesia : (+) (+)
Sensory extinction : (-) (-)
Loss of body image : (-) (-)
Two point tactile discrimination:( + ) (+)
 27

INFERIOR
Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)
Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (+)
Perkusi : miotonik ; -/-, mioedema ; -/-
Kekuatan otot
Tungkai
Kanan Kiri
Flexi articulatio coxae (tungkai atas): 5 2
Extensi articulatio coxae (tungkai atas): 5 2
Flexi sendi lutut (tungkai bawah): 5 2
Extensi sendi lutut (tungkai bawah): 5 2
Flexi plantar kaki : 5 2
Extensi dorsal kaki : 5 2
Gerakan jari-jari : 5 2
 28

Kanan Kiri
Tonus otot : Normal meningkat
Refleks fisiologis : KPR: (+) 2 (+) 3
APR: (+) 2 (+) 3
Refleks patologis:
Babinsky : (-) (-)
Chaddok : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Scaeffer : (-) (-)
 29

Sensibilitas Kiri Kanan

Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : normal normal
- Rasa suhu (panas/ dingin) : normal normal
- Rasa raba ringan : normal normal

Propioseptik
- Rasa getar : normal normal
- Rasa tekan : normal normal
- Rasa nyeri tekan : normal normal
- Rasa gerak dan posisi : normal normal

Enteroseptik
- Referred pain : (-) (-)
 30

Rasa kombinasi Kanan

Kiri
- Stereognosis : (+) (+)
- Barognosis : ( + )
(+)
- Graphestesia : (+) (+)
- Sensory extinction : (-) (-)
- Loss of body image : (-) (-)
- Two point tactile discrimination:( + ) (+)
 31

BADAN
Inspeksi : Atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)
Palpasi
Otot perut : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Otot pinggang : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Kedudukan diafragma : Gerak : Simetris
Istirahat: Simetris
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Motorik
Gerakan cervical vertebrae
-Fleksi : ( + ) Dapat melakukan
-Ekstensi : ( + ) Dapat melakukan
-Rotasi : ( + ) Dapat melakukan
-Lateral deviation :(-)
 32

Gerakan dari tubuh

-Membungkuk : Tdl
-Ekstensi : Tdl
-Lateral deviation : Tdl
Refleks-refleks
-Refleks dinding abdomen :(+)
-Refleks interskapula :(+)
-Refleks gluteal : Tdl
-Refleks cremaster : Tdl
-Refleks anal : Tdl
 33

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan jari tangan : dBn
Jari tangan hidung : dBn
Ibu jari kaki jari tangan : tdl
Tapping dengan jari-jari tangan : tdl
Tapping dengan jari-jari kaki : tdl
Jalan di atas tumit : tdl
Jalan di atas jari kaki : tdl
Tandem walking : tdl
Jalan lurus lalu putar : tdl
Jalan mundur : tdl
Hopping : tdl
Berdiri dengan satu kaki : tdl
Romber test, jatuh ke : tdl
 34
FUNGSI LUHUR
Apraksia :(-)
Alexia :(-)
Agraphia :(-)
Acalculia :(-)
Finger agnosia :(-)
Membedakan kanan dan kiri :(+)

REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks : (-)
Snout refleks : (-)
Sucking refleks : (-)
Palmo-mental refleks : (-)

SISTEM VEGETATIF
Miksi : inkontinensia urin ( - ) retensio urin (-)
Defekasi : inkontinensia alvi ( - ) retensio alvi (-)
Sekresi keringat : dbn
 35

RESUME
o Pasien Perempuan usia 23 tahun
o Pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah sebelah
kiri, sering terjadi sakit kepala, mual dan sampai muntah menyemprot,
kejang.
o Riwayat Penyakit Dahulu : trauma terjatuh dengan posisi terduduk
o Riwayat Penyakit Keluarga disangkal
o Riwayat Pengobatan obat sakit kepala
 36

Status interna singkat

Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,3 C

Status Psikiatri : depresif

 37

Status Neurologis
1. GCS : 4 -5-6
2. Meningeal sign : KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-)
3. N. Cranialis :
N.III : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Reflek
cahaya+/+
N. VII : diam/gerak : parese n.vii sinistra tipe sentral
N. XII : diam gerak : simetris
4. Motorik :KO TO
555 222 Normal meningkat
555 222 Normal meningkat
 38

RF :BPR +2 +3 RP : H - -
TPR +2 +3 T - -
KPR +2 +3 B - -
APR +2 +3 C - -
O - -
G - -
G - -
S - -
5.Sensorik : dbn
6.Otonom : BAK (+) : Inkontinensia/Retensio uri (-)
BAB (+) : Inkontinensia/Retensio alvi (-)
7.CV : dbn
 39

Pemeriksaan Penunjang
CT scan kepala
 40

DIAGNOSA

Diagnosa Klinik : hemiparese (S), cephalgia, konvulsi

Diagnosa Topis : thalamus (D)
Diagnosa Etiologis : Tumor Otak (Thalamic Glioma)
 41

PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
Infus PZ 20 tpm
Inj. Dexamethasone 4x1mg iv
Inj. Novalgin 3x1mg iv
Inj. Ranitidin 2x1mg iv
Inj. Ondancetron 8mg 1-0-1
Inj. Kutoin 3x100mg iv

Konsul dari bedah saraf:

-rencana dekompresi apabila didapatkan
penurunan GCS
 42

PROGNOSIS

Ad vitam : ad malam
Ad sanationam : ad malam
Ad fungtionam : ad malam
 43

TERIMAKASIH