LEMBAR UJIAN PENILAIAN UJIAN MINI CEX

DM SISTIM KBK (CLINICAL POSTING SENIOR

KSM ILMU PENYAKIT SARAF FK UNEJ/RSD dr SOEBANDI JEMBER

PERIODE 15 AGUSTUS S/D 18 SEPTEMBER 2016

Nama DM : Nama Penilai :

NIM : Ujian Evaluasi ke : 1/2/3
Tanggal : Kompleksitas : Mudah/Sedang/Sulit
Keluhan/Diagnosa :

BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI
%
A ANAMNESIS (1-4)
Bobot (total) = 20%
1 Membina sambung rasa : 5%
Menyapa dengan sopan/memberi salam (Ass. Wr. Wb./Selamat Pagi)
Memperkenalkan diri dengan sopan
Menjelaskan tujuan wawancara
2 Menanyakan identitas penderita 5%
Nama dan alamat
Umur dan status perkawinan
Pekerjaan
3 Menayakan keluhan utama 5%
Onset dan durasi
Perjalanan penyakit dan riwayat pengobatan
Keluhan lain yang terkait
4 Menggali riwayat yang terkait secara sistematik 5%
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kebiasaan/faktor lingkungan/obat
B PEMERIKSAAN (5-14)
Bobot (total) = 30%
5 PEMERIKSAAN FISIK UMUM 3%
Melakukan pemeriksaan secara sistematik
Keadaan umu (anemia, icterus, sianosis)
Tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan)
Kepala/leher, torak, abdomen, ekstremitas
6 PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIK 3%
Melakukan pemeriksaan status mental
Kesadaran (GCS)
Bicara
Bahas dan fungsi luhur lain
7 Melakukan Pemeriksan Rangsangan Selaput Otak 3%
Kuku kuduk
Tanda Brudzinski I-IV
Tanda Kernig dan Laseque
8 Melakukan Pemeriksaan Saraf Kranialis (selektif) 3%
N.I N.V N.IX/X
N.II N.VII N.XI
N.IIII,IV,VI N.VIII N.XII
9 Melakukan Pemeriksaan Sistim Motorik 3%
 Inspeksi, palpasi, gerak, involuter, sikap dan cara berjalan
Tonus otot
Kekuatan otot
10 Melakukan Pemeriksaan Sistem Sensorik 3%
Rasa raba, nyeri,suhu
Rasa proprioseptif
Rasa kombinasi
11 Melakukan Pemeriksaan Sisttem Refleks 3%
Refleks fisiologis (refleks tendon, superfisial)
Refleks patologik
Refleks primitif
12 Melakukan Pemeriksaan Sistem Tanda Sereberal 3%
Keseimbangan
Koordinasi
Tonus
13 Melakukan Pemeriksaan Sistem Otonomik 3%
Miksi/defekasi
Gangguan tropik
Tes keringat
14 Melakukan Pemeriksaan Kolumna Vertebralis 3%
Inspeksi (kiposis, skollosis, lordosis, deformitas)
Palpasi
Perkusi
C PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS & TERAPI (15-19)
Bobot (total) = 25%
15 Menjelaskan Patofisiologi 5%
16 Menjelaskan Diagnosis Klinis, Topis dan Etiologi 5%
17 Usulan Pemerikssaan Lab. 5%
18 Usulan Pemeriksaan Radiologi/Neurofisiologi 5%
19 Usulan Terapi Awal/Pendahuluan 5%
D DISKUSI KASUS LAIN
Bobot (total) = 25%
20 Kasus : 25%

TOTAL

PENDAPAT PESERTA

Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta

(.) (
NIP : NIM :

Keterangan : Nilai : A = 75 - 100 (lulus)

AB = 70 - 74,9 (lulus)
B = 65- 69,9 (lulus)
BC = 60 - 64,9 (tidak lulus)
C = 55 - 59,9 (tidak lulus)
D = 40 - 54,9 (tidak lulus)
E = 0 - 39,9 (tidak lulus)
R
DI JEMBER

dang/Sulit

SKOR
NILAI
1-100
 TOTAL

n peserta