Morning Report

Pradipta Arya
09700040
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pendem Banyu Urip
Tgl MRS : 09-07-2014
Tgl Pmx : 09-07- 2014

3
II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Bab berwarna hitam
Riwayat Penyakit Sekarang
Bab berwarna hitam tadi pagi.
Frekuensi 2x
Konsistensi padat keras.
Keluar darah merah segar (-)
Nyeri saat bab (-)
 Nyeri ulu hati (-)
Mual (-)
Muntah (-)
Badan lemas (+)
Kepala pusing (+)
Nafsu makan (+)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
MRS karena kurang darah
Muntah kehitaman (+)
Maag (-)
Kencing manis (-)

Riwayat Makanan :
Minum jamu (+)
Alergi obat (-)
III. PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : composmentis
Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit reguler
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,3 C (axiler)
 Kepala dan Leher
Mata :
Konjunctiva : anemis (+)
Sklera : icterus (-)
Hidung : sekret (-)
Mulut : cyanosis (-)
atrofi lidah (-)
Telinga :
Sekret (-)
Penurunan pendengaran (-)

Leher :
- Trakhea deviasi (-)
- Pembesaran KGB (-)
 Thorax
Dinding dada : bentuk normal
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Rh -/- Wh -/-
 Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas kanan PSL dextra
Batas kiri MCL sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal
Murmur (-) Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
hepar & lien tidak teraba
Perkusi : tympani
 Ekstremitas
Akral Hangat + +

+ +

- -
Edema
- -
IV. Pemeriksaan Penunjang
Nama pemeriksaan Hasil Hasil Normal
Hb 5,4 L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%

Leukosit 5.600 4500-11000

Trombosit 411.000 150.000-350.000 L

PCV 18 L : 40-50%
P : 37-47%
Hitung Jenis 2/1/0/66/29/2 1-2/0-1/3-5/40-50/20-
40/4-8
LED 69-101 L 0-15 P 0-20
MCV 73 80-94
MCH 22 26-32

MCHC 30 32-36
Nama pemeriksaan Hasil Hasil Normal

GDA 129 < 200 mg/dl

BUN 10,9 4,8-23 mg/dl

Serum creatinin 1,09 0,5-1,2 mg/dl

SGOT 21,5 0-31 L

SGPT 13,4 0-32 L
Bilirubin direct 0,23 0,2 mg/dL
Bilirubin total 0,45 <1 mg/dL
Na 129 135-145 (mmol/L)
K 5,3 3,5 5,5 (mmol/L)
Cl 100 98 108 (mmol/L)
Golongan darah B -
 TPL PPL Innitial Planning
Assesment
Laki-laki 51 tahun Melena Suspek gastritis Planning
dengan Post hematemesis erosiva Diagnosa :
BAB hitam (+) Endoskopi
Minum jamu (+)
Riwayat
hematemesis Planning terapi:
Diet cair 6 x 100
Infus PZ 14 tpm
Inj Pantoprazole
2x40 mg
Inj kalnex 3x1 g
Syr sucralfat 4xCI
(sesudah makan)

Planning
monitoring
DL
TTV
Keluhan
 TPL PPL Inntial Planning
Assesment
Laki-laki 51 tahun Anemia Anemia Planning diagnosa
dengan hipokromik Suspek anemia :
lemas (+) mikrositer defisiensi besi Hapusan darah
Pusing (+) tepi
Konjungtiva anemis SI dan TIBC
(+)

Hb : 5,4 mg/% Planning terapi

PCV : 18% Transfusi PRC 2
MCV: 73 mmol/L bag
MCH: 22 mmol/L sampai dengan
MCHC: 30 mmol/L Hb>10

Planning
monitoring
DL
TTV
Keluhan
TERIMA KASIH