MORNING REPORT

STASE ANESTESI

Anestesi Umum pada

Laparoskopi Appendektomi

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
Periode 20 Februari 19 Maret 2017
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. NP
Usia : 22 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cempaka Putih
No. RM : 00 71 99 xx
Ruang rawat : Arafah Bawah
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih diantar keluarganya dengan
keluhan nyeri pada perut bagian kanan bawah sejak 2 hari SMRS,
awalnya dirasakan di ulu hati sejak 1 minggu yang lalu, kemudiann
berpindah ke perut kanan bawah. Keluhan seperti mual, muntah,
demam, disangkal. Keluhan pada BAB dan BAK disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, plester, dan
debu
Riwayat Operasi
Belum pernah menjalani operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Penyerta

Hipertensi (-), DM (-), asma (-), jantung (-), liver (-), ginjal (-),
gangguan pembekuan darah (-). Pasien tidak sering merasa sesak
dan nyeri dada. Pasien sekarang tidak sedang demam, pilek, ataupun
batuk.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun dan tidak ada obat-
obatan yang rutin dikonsumsi
Riwayat Psikososial
Kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol disangkal.
Pasien jarang mengkonsumsi kopi dan teh.

Riwayat Lainnya
Pasien tidak menggunakan gigi palsu dan gigi pasien tidak ada yang
goyang. Pasien sudah melakukan puasa selama 6 jam sebelum
dilakukan operasi
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis (GCS15)

Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,50C

Status Antropometri
- Berat badan : 60 kg
- Tinggi badan : 160 cm
- IMT : 22,4 (normoweight)
 STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil
+/+
Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-
Mulut : Mukosa lembab. Buka mulut 3 jari, mallampati 1
Leher : Trakea terletak di tengah, Pembesaran KGB -/-,
pembesaran kelenjar tiroid -/-
L : Look
E : Evaluated
M : Mallampati score
O : Obstruction
N : Neck mobility
 STATUS GENERALIS

Thorax
- Inspeksi : Dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
- Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri, tidak ada dinding dada yang tertinggal,
ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi: Cor : BJ I/II reguler, murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS kanan = kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, tidak ada bekas operasi
- Auskultasi: Bising usus (+) normal
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Nyeri tekan McBurney (+)
 STATUS GENERALIS

Tulang Belakang
luka (-), infeksi (-)

Ekstremitas
- Superior : Akral hangat +/+, CRT <2/<2, edema -/-
- Inferior : Akral hangat +/+, CRT <2/<2, edema -/-
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 10.9 g/dL 11.7 15.5
Jumlah Leukosit 12.02 (H) 103/L 3.60 11.00
Hematokrit 35 % 35 47
Jumah Trombosit 434 103/L 150 440
Eritrosit 5.12 106/L 3.80 5.20
MCV/VER 83 fL 80 100
MCH/HER 28 Pg 26 34
MCHC/KHER 34 g/dL 32 36
LED 120 (H)

FAAL HEMOSTASIS
Masa Pendarahan 3.00 Menit 1.00 3.00
Masa Pembekuan 5.00 Menit 4.00 6.00
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Faal Hati
SGOT 23
SGPT 52
Faal Ginjal
Ureum 22 mg/dL 10 50
Creatinin 0,7 mg/dL < 1.4
GDS 115 mg/dL 70 200
HBsAg Negatif
 Assesment Pra Anestesi

DIAGNOSIS PRA-BEDAH
Apendisitis akut

RENCANA TINDAKAN PEMBEDAHAN

Laparoskopi appendektomi

RENCANA TINDAKAN ANESTESI

Anestesi umum ETT 7,5

KLASIFIKASI STATUS FISIK

ASA II
 Tatalaksana Anestesi

Persiapan Anestesi

Dilakukan assesmen pra anestesi kepada pasien

Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi,
lembaran konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan
Jalur intravena sudah terpasang di ruangan
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi
Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi terlentang
Manset tekanan darah terpasang di tangan kiri, pulse oxymeter terpasang di
digiti II manus dekstra, elektroda EKG terpasang.
 Tatalaksana Anestesi

Induksi
Induksi dilakukan dengan pemberian Propofol 150 mg IV dengan menggunakan analgetik
narkotik Fentanyl 0.1 mg IV, Muscle relaxant attracurium diberikan secara IV 25 mg + 10 mg

PERHITUNGAN DOSIS
Propofol
PERHITUNGAN DOSIS
Nilai refleks bulu mata
Diberikan
Dosis O
Induksi 22 - 2.5Berikan
mg/kg
Atracurium O2 dengan Face mask
Dosis
Dilakukan
2 - 2.5untuk pemasangan
mg x intubasi
60 kg = 0.3120-0.5 pipa
150 mgorotrakeal dengan ETT No. 7.5, mulut dibuka dengan cross
mg/kg
0.3finger
- 0.5 mg
5L/menit,
danx laringoskop,
60 kg = 18 30 ETT lakukan Triple airway
mgdimasukkan ke dalam trakea, pastikan dengan menggunakan
stetoskop.
Fentanyl
Dosis maintenance manuver
per bolus 0.1 pada
Cuff dikembangkan agar
0.2 pasien,
ETT
mg/kg kemudian
terfiksasi. Intubasi berhasil dilakukan. Dipasang
OPA.
Dosis
0.1 ETT
mg xdan
sebagai
0.2 pipa
= 6difiksasi
lakukan
Analgetik
60 kg -Intra operatif
12 mg 0.7 - 2 g/kg
dan dihubungkan
bantuan dengan
ventilasi mesin anestesi.
pompa.
0.7 - 2 g x 60 kg = 42 120 g (0.042 0.12 mg)
Amati tanda vital pasien
 Tatalaksana Anestesi

Persiapan Anestesi

Dilakukan assesmen pra anestesi kepada pasien

Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi,
lembaran konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan
Jalur intravena sudah terpasang di ruangan
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi
Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi terlentang
Manset tekanan darah terpasang di tangan kiri, pulse oxymeter terpasang di
digiti II manus dekstra, elektroda EKG terpasang.
 Tatalaksana Anestesi

Medikasi Selama
Operasi

Operasi berlangsung selama 75 menit

Untuk mempertahankan anestesi digunakan udara 1 L/menit,
O2 1 L/menit, desfluran 3 vol %

- Ranitidin 50 mg
- Ondansetron 4 mg
- Dynastat 40 mg
- Sulfas Atropine 0,5 mg
- Neostigmine 1 mg
Perhitungan Kebutuhan Cairan
Berat badan : 60 kg
Lama puasa : 6 jam
Operasi berlangsung selama: 75 menit

Perhitungan Pengganti Cairan

Rumus:
Keb. cairan maintenance BB x 2 cc 60 kg x 2 = 120 cc
Puasa Lama puasa x kebutuhan cairan maintenance 6 jam x 120 cc = 720 cc
Stress operasi Operasi sedang 6cc/kgBB/jam 6 cc x 60 kg = 360 cc

1 jam pertama : puasa + keb. cairan maintenance + stress

operasi
(720 cc) + 120 cc + 360 cc = 840cc

1 jam kedua : puasa + keb. cairan maintenance + stress operasi

(720 cc) + 120 cc + 360 cc = 660cc

Jumlah cairan yang dibutuhkan = 1500 cc

 Tatalaksana Anestesi

Monitoring

Tanda-tanda vital
Gambaran EKG
SpO2 dan CO2 setiap 5 menit, dan perdarahan

Keadaan Post Operasi dan Perawatan Pasca Anestesi di RR

Pasien dapat bernapas spontan, dilakukan penyedotan sekret jalan

napas melalui sisi mulut dan ETT
Ekstubasi dilakukan
Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
Dilakukan pemeriksaan tanda vital dan SpO 2
Observasi aktivitas motorik, pernapasan, dan kesadaran
 ALDRETTE SCORE

Monitoring tanda-tanda Aldrette Score

vital
- Kesadaran : CM - Aktivitas : mampu mengangkat semua Ekstremitas
- BP : 120/60 mmHg (2)
- HR : 80 x/menit - Pernapasan : Dapat Bernapas Dalam dan Batuk (2)
- RR : 18x/menit - Sirkulasi : BP 20% dari Nilai Pra Anetesi (2)
- T : 360C - Kesadaran : Bangun ketika dipanggil (1)
- SpO2: 100 % - Saturasi O2 : 92 % dengan udara kamar (2)

Kesan : Baik Skor : 9/10