MORNING REPORT

STASE ANESTESI

Anestesi Umum pada Eksisi

Multiple Limpadenopati Colli

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
Periode 20 Februari 19 Maret 2017
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. FL
Usia : 23 tahun
Alamat : Cempaka Putih
No. RM : 00 95 90 xx
Ruang rawat : Melati
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Benjolan di leher kanan sejak 5 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher kanan sebesar telur
puyuh sejak 5 bulan yang lalu, dirasakan benjolan semakin
membesar dan terasa kenyal, tidak nyeri saat ditekan, dan selama 2
bulan, benjolan dirasakan semakin bertambah jumlahnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (+) nenek, DM (-), Asma (-)
Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, plester, dan
debu
Riwayat Operasi
Belum pernah menjalani operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Penyerta

Hipertensi (-), DM (-), asma (-), jantung (-), liver (-), ginjal (-),
gangguan pembekuan darah (-). Pasien tidak sering merasa sesak
dan nyeri dada. Pasien sekarang tidak sedang demam, pilek, ataupun
batuk.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun dan tidak ada obat-
obatan yang rutin dikonsumsi
Riwayat Psikososial
Kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol disangkal.
Pasien jarang mengkonsumsi kopi dan teh.

Riwayat Lainnya
Pasien tidak menggunakan gigi palsu dan gigi pasien tidak ada yang
goyang. Pasien sudah melakukan puasa selama 8 jam sebelum
dilakukan operasi
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis (GCS15)

Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 76 x/menit, reguler, isi cukup
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 36,80C

Status Antropometri
- Berat badan : 50 kg
- Tinggi badan : 155 cm
- IMT : 22,2 (normoweight)
 STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-
Mulut : Mukosa lembab. Buka mulut 3 jari, mallampati 1
Leher : Trakea terletak di tengah teraba benjolan dgn diameter 3-4
cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), hiperemis (-)

L : Look
E : Evaluated
M : Mallampati score
O : Obstruction
N : Neck mobility
 STATUS GENERALIS

Thorax
- Inspeksi : Dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
- Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri, tidak ada dinding dada yang tertinggal,
ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi: Cor : BJ I/II reguler, murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS kanan = kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, tidak ada bekas operasi
- Auskultasi: Bising usus (+) normal
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Supel, NT (-), NTE (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12.2 g/dL 11.7 15.5
Jumlah Leukosit 7.58 103/L 3.60 11.00
Hematokrit 39 % 35 47
Jumah Trombosit 310 103/L 150 440
Eritrosit 5.05 106/L 3.80 5.20
MCV/VER 76 fL 80 100
MCH/HER 24 Pg 26 34
MCHC/KHER 32 g/dL 32 36
FAAL HEMOSTASIS
Masa Pendarahan (IVY) 2.00 Menit 1.00 3.00
Masa Pembekuan 4.00 Menit 4.00 6.00
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg Negatif Negatif
KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 97 mg/dL 70 - 200

 Assesment Pra Anestesi

DIAGNOSIS PRA-BEDAH
Multiple Limpadenopati Colli

RENCANA TINDAKAN PEMBEDAHAN

Eksisi

RENCANA TINDAKAN ANESTESI

Anestesi umum ETT No.7

KLASIFIKASI STATUS FISIK

ASA I
 Tatalaksana Anestesi

Persiapan Anestesi

Dilakukan assesmen pra anestesi kepada pasien

Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi,
lembaran konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan
Jalur intravena sudah terpasang di ruangan
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi
Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi terlentang
Manset tekanan darah terpasang di tangan kiri, pulse oxymeter terpasang di
digiti II manus dekstra, elektroda EKG terpasang.
 Tatalaksana Anestesi

Induksi
Induksi dilakukan dengan pemberian Propofol 100 mg IV dengan menggunakan analgetik
narkotik jenis Fentanyl 0.1 mg IV, Muscle relaxant attracurium diberikan secara IV 30 mg

PERHITUNGAN DOSIS
Propofol
PERHITUNGAN DOSIS
Nilai refleks bulu mata
Diberikan
Dosis O
Induksi 22 - 2.5Berikan
mg/kg
Atracurium O2 dengan Face mask
Dosis
Dilakukan
2 - 2.5untuk pemasangan
mg x intubasi
50 kg = 0.3100-0.5 pipa
125 mgorotrakeal dengan ETT No. 7, mulut dibuka dengan cross
mg/kg
0.3finger
- 0.5 mg
5liter/menit,
danx laringoskop,
50 kg = 15 25 ETT lakukan Triple airway
mgdimasukkan ke dalam trakea, pastikan dengan menggunakan
stetoskop.
Fentanyl
Dosis maintenance manuver
per bolus 0.1 pada
Cuff dikembangkan agar
0.2 pasien,
ETT
mg/kg kemudian
terfiksasi. Intubasi berhasil dilakukan. Dipasang
OPA.
Dosis
0.1 ETT
mg xdan
sebagai
0.2 pipa
= 5difiksasi
lakukan
Analgetik
50 kg -Intra operatif
10 mg 0.7 - 2 g/kg
dan dihubungkan
bantuan dengan
ventilasi mesin anestesi.
pompa.
0.7 - 2 g x 50 kg = 35 100 g (0,035 0.10 mg)
Amati tanda vital pasien
 Tatalaksana Anestesi

Persiapan Anestesi

Dilakukan assesmen pra anestesi kepada pasien

Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi,
lembaran konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan
Jalur intravena sudah terpasang di ruangan
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi
Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi terlentang
Manset tekanan darah terpasang di tangan kiri, pulse oxymeter terpasang di
digiti II manus dekstra, elektroda EKG terpasang.
 Tatalaksana Anestesi

Medikasi Selama
Operasi

Operasi berlangsung selama 30 menit

Untuk mempertahankan anestesi digunakan udara 1 L/menit,
O2 1 L/menit, desfluran 3 vol %

- Ketorolac 30 mg
- Ondansetron 4 mg
Perhitungan Kebutuhan Cairan
Berat badan : 50 kg
Lama puasa : 8 jam
Operasi berlangsung selama : 30 menit

Perhitungan Pengganti Cairan

Rumus:
Keb. cairan maintenance BB x 2 cc 50 kg x 2 = 100 cc
Puasa Lama puasa x kebutuhan cairan maintenance 8 jam x 100 cc = 800 cc
Stress operasi Operasi sedang 6cc/kgBB/jam 6 cc x 50 kg = 300 cc

1 jam pertama : puasa + keb. cairan maintenance + stress

operasi
(800 cc) + 100 cc + 300 cc = 800cc

Jumlah cairan yang dibutuhkan = 800 cc

 Tatalaksana Anestesi

Monitoring

Tanda-tanda vital
Gambaran EKG
SpO2 dan CO2 setiap 5 menit, dan perdarahan

Keadaan Post Operasi dan Perawatan Pasca Anestesi di RR

Pasien dapat bernapas spontan, dilakukan penyedotan sekret jalan

napas melalui sisi mulut dan ETT
Ekstubasi dilakukan
Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
Dilakukan pemeriksaan tanda vital dan SpO 2
Observasi aktivitas motorik, pernapasan, dan kesadaran
 ALDRETTE SCORE

Monitoring tanda-tanda vital Aldrette Score

- Kesadaran : CM - Aktivitas : mampu mengangkat semua Ekstremitas
- BP : 120/70 mmHg (2)
- HR : 72 x/menit - Pernapasan: Dapat Bernapas Dalam dan Batuk (2)
- RR : 18x/menit - Sirkulasi : BP 20% dari Nilai Pra Anetesi (2)
- T : 360C - Kesadaran : Bangun ketika dipanggil (1)
- SpO2: 100 % - Saturasi O2 : 92 % dengan udara kamar (2)

Kesan : Baik Skor : 9/10