STATUS PASIEN

KASUS 1
Nama : Vivi Julianti
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : DusunI, Tanjung Mulia Kecamatan
Tanjung Morawa
Nomor RM : 238468
Tanggal Masuk : 11-03-2017
Tanggal Keluar : 13-03-2017
Diagnosa : Postpartum Hemorage+
Plasenta Rest
ANAMNESA

Pasien datang ke IGD pada pukul 20.15

WIB dengan keluhan lendir dan darah
dari vagina dialami sejak pukul 05.00
WIB yang lalu, mules (+), air ketuban
(+), kontraksi (+). Riwayat ari- ari
lengket anak I dan II dan dilakukan
manual plasenta. G3 P3 A0, HPHT 06-
06-2016 TTP 13-03-2017.
STATUS PRESENT
KU : Tampak Lemah
Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
RR : 22 x/i
HR : 88 x/i
Suhu : 36,50C
Hasil Laboratorium :
Darah lengkap
Hb : 13,2 gr/dl
Ht : 39 %
Leukosit : 14,8 ribu/l
Trombosit : 172 ribu/l
Eritrosit : 3,9 juta/l
MCV : 98 fL
MCH : 33,5 pg
MCHC : 34.3 g/dL
Hitung jenis:
Basofl : 0,1 %
Eosinofl : 1,4 %
Neutrofl : 85.1 %
Limfosit : 9.7 %
Monosit : 3.7 %
LED : 15 mm/jam
Hemostasis
Masa Perdarahan/BT : 4.00/menit
Masa Pembekuan : 10.00/menit
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu Rapid : 62
Imunoserologi
Anti HIV Rapid test : Non Reaktif
Urine Lengkap
Warna : Kuning
Kejernihan : Agak Keruh
Berat Jenis : 1.030
PH : 6.0
Nitrit :-
Protein :+
Reduksi/Glukosa : -
Keton :-
Urobilinogen : -
Bilirubin :-
RIWAYAT PERSALINAN
G3P2A0

RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI

Tanggal 11-03-2017 Pukul 20.15 WIB
Pasien datang ke IGD dalam keadaan inpartu.
Selanjutnya Dokter jaga IGD telah
melaporkan ke dr. Mestika, Sp.OG perihal
keadaan pasien. Dari pemeriksaan didapatkan
:
Leopold I : Fundus uteri 28 cm
Leopold II : Bagian punggung kiri
Leopold III : Bagian terbawah kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
DJJ : 110 x/i (teratur)
HIS : 5x/10 detik
VT : Pembukaan 7 cm
Ketuban : (-) Merembes
Advice :
IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV (test)
Pantau tanda vital
Tanggal 11-03-2017 Pukul 20.45 WIB
Bayi lahir spontan di IGD dengan jenis
kelamin perempuan, BB= 2000 gram,
PB = 46 cm, LK = 28 cm dengan segera
menangis

Tanggal 11-03-2017 Pukul 20.50 WIB

Dilakukan manajemen aktif kala III dan
plasenta belum keluar >30 menit.
Anjuran dr. Mestika, Sp.OG dilakukan
peregangan tali pusat terkendali.

Tanggal 11-03-2017 Pukul 21.45 WIB

Diberikan Advice :
IVFD Oksitosin 2 drip
Manual plasenta tidak dilakukan

Tanggal 11-03-2017 Pukul 22.00 WIB

Dokter IGD telah menelpon dr. mestika, Sp.OG
perihal plasenta yang belum keluar, perdarahan
75 cc kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri
setinggi pusat, plasenta (+).
Advice :
Anjuran curetage tanggal 12-03-2017
Pantau keadaan os (perdarahan, vital sign,
kontaksi)
Tanggal 12-03-2017 Pukul 01.10WIB
Pasien tiba diruang VK dengan perdarahan
post partum setelah psp di IGD + Plasenta
Rest. Dari vital sign didapatkan :
KU : Tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 120 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,80C

Kemudian dikonsulkan kepada dr. Mestika,

Sp.OG oleh bidan perihal plasenta belum keluar.
advice :
IVFD Ringer Laktat 30 gtt/i
Perdarahan : 50 cc
Anjuran : Manual plasenta tidak dilakukan

Tanggal 12-03-2017 Pukul 08.30WIB

Bidan melapor dr Mestika Sp.OG perihal HB 7,5
g/dl advice:
Tranfusi PRC 500cc
IVFD Nacl 100cc
Inj. Dexametasone 1 amp(IV)


Tanggal 12-03-2017 Pukul 09.00WIB

Dr. Mestika Sp.OG visite dan dilakukan tindakan
curetage dengan advice:
IVFD Ringer Laktat + 2 amp Metergin + 1 amp
oksitosin 30 gtt/i (drip)
Inj. SA 2 amp (IV)
Inj. Validex 1 amp (IV)
Inj. KTM cc + Aquabidest 2cc
Kesan: Bersih
Jaringan 100cc

Tanggal 12-03-2017 Pukul 13.00WIB

Os mendapatkan 1 BAG 175cc (sedang berjalan)

Tanggal 12-03-2017 Pukul17.00 WIB

Os dipindahkan ke ruang melati dengan
kondisi masih lemah dan nyeri pada daerah
yang dilakukan curetage. Dilakukan
pengamatan TTV oleh bidan:
KU : Tampak lemah
TD : 110/70 mmHg
HR : 76x/i
RR : 22x/i
T : 36,80C

Advice:
Lanjutkan terapi dan tranfusi darah
 KASUS II
Nama : Nursaini Daely
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Dusun Melati, Jati Rejo, P. Merbau
Nomor Rm : 239317
Tanggal Masuk : 24-03-2017
Tanggal Keluar : 25-03-2017
Diagnosa : Postpartum Haemorage+
Partus Luar+ Plasenta Rest + Anemia
 ANAMNESA
Pasien datang ke IGD pada pukul 07.45 WIB
dengan perdarahan dari vagina. Hal ini dialami os
dari jam 03.00 WIB dan sudah 3 kali ganti
pembalut. Sebelumnya os baru saja melahirkan
pukul 01.30 WIB di bidan secara normal.

STATUS PRESENT
KU : Tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/i
HR : 100 x/i
Suhu : 36,70C
 Hasil Laboratorium
Darah lengkap
Hb : 8,5 gr/dl
LED : 25 mm/jam
Ht : 27%
Hemostasis
Leukosit : 32,6 ribu/l Masa Perdarahan/BT :
Trombosit : 193 ribu/l 4.00/menit
Eritrosit : 3,8 juta/ l Masa Pembekuan :
Hitung jenis : 10.00/menit
Basophil : 0,1 %
Eosinofl : 0,1 %
Neutrofl : 93,7 %
Limfosit : 3,9 %
Monosit : 2,2 %
 RIWAYAT PERSALINAN
G2P2A0
Riwayat persalinan anak pertama lahir secara
spontan pervaginam BB = 2800 gram, PB= 48
cm, LK= 30 cm

RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI

HPHT : 21/6/2016
Taksiran Persalinan : 28/3/2017
Bayi lahir spontan di klinik bersalin pukul 01.30
WIB ditolong oleh bidan dengan BB = 3400
gram, PB= 49 cm, LK= 32 cm dengan segera
menangis. Selanjutnya Pasien mengalami
Perdarahan pukul 03.00 WIB dan plasenta
belum keluar secara sempurna.
 Tanggal 24/03/2017 Pukul 19.00 WIB
Pasien dibawa ke IGD RSUD Deli Serdang a/i postpartum
luar+perdarahan postpartum. Dari vital sign
didapatkan :
KU : Tampak lemah
P/V : (+)
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,80C
Dokter jaga IGD telah melaporkan ke dr. Ruslan, Sp.OG
perihal keadaan pasien, advice :
- Cek HB
- Observasi ruang VK
 Tanggal 24/03/2017 Pukul 19.00 WIB
Pasien tiba diruang VK dengan perdarahan postpartum. Dari
vital sign didapatkan :
KU : Tampak lemah
P/V : (+)
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,70C
Os sudah melakukan pemeriksaan darah rutin dengan
hasil :
Hb : 8,5 g/dL
Leukosit : 32,6 ribu/l
Trombosit : 193 ribu/l
Eritrosit : 3,8 juta/ l
Kemudian dikonsulkan kepada dr.
Ruslan, Sp.OG oleh bidan, advice :
- IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr (test)
- O2 2-3 L/i
- Eksplorasi jalan lahir
- Transfusi WBC 250cc
 Tanggal 24/03/2017 Pukul 22.30 WIB

Dilakukan curetage oleh dokter a/i plasenta rest,

keluar jaringan 200 gram. Terapi yang
diberikan :
- IVFD Ringer Laktat 30 gtt/i gandeng IVFD NaCl
30 gtt/i
- Inj. Pitogin 1 amp (22.40 WIB)
- Inj. Metergin 1 amp (22.50 WIB)
- Cefadroxil 3x500 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Folamil 3x1
- Anjuran transfusi WBC 500cc
 Tanggal 24/03/2017 Pukul 23.30 WIB
Os dipindahkan ke ruang melati dengan
kondisi masih lemah dan nyeri pada
daerah yang dilakukan curetage.
Dilakukan pengamatan TTV oleh bidan :
KU : Tampak lemah
P/V : (+)
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,80C