PROSES

KEPERAWATAN
NS. SUNARTI, S.KEP
 PENGERTIAN
Konsep Pengertian

Proses Keperawatan merupakan cara

yg sistematis yang dilakukan oleh
perawat bersama klien dalam
menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan dengan melakukan
pengkajian, menentukan diagnosa,
merencanakan tindakan yang akan
dilakukan, melaksanakan tindakan
serta mengevaluasi hasil asuhan yang
telah diberikan dengan berfokus
pada klien dan setiap tahap saling
berhubungan
Tujuan
Komponen Dalam Proses Keperawatan
Pengkajian Pengumpulan Data
Validasi data
Identifikasi Mslh
Diangnosa Keperawatan

Perencanaan Penentuan Prioritas

Tujuan & Hsl Yg dihrpk
M ntkn Rencana Tdkan

Pelaksanaan Tindakan Kep Mandiri

Tindakan
Kolaboratif

Evaluasi Evaluasi Proses

Evaluasi Hasil
PENGKAJIAN
 PENGUMPULAN DATA
Identitas Data
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Penanggung Jawab :
1. KELUHAN UTAMA

Pada keluhan utama yg ditanyakan ad:

keluhan atau gejala apa yg menyebabkan
pasien berobat atau keluhan dan gejala saat
dilakukan pengkajian pertama kali oleh
perawat.
2. RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Palliatif/ Provokatif = Hal yang dirasakan klien,
gejala penyakitnya, bagaimana dirasakan,
Penyebabnya dan hal-hal yang memperberat
atau memperingan
Q: Quality= kualitas/ sifat gejalanya (menjalar,
menyebar, berpindah atau menetap),
Regio= Lokasinya dimana
S: Skala= Skala penyakit/ berat ringannya
penyakit
T: Timing= Waktu/ kapan mulai timbul dan
sudah berapa lama serta upaya yang telah
dilakukan
3. RIWAYAT KESEHATAN MASA
LALU
Yang perlu ditanyakan ad: Penyakit yg pernah
dialami sebelumnya atau saat kecil, tindakan
yg sudah dilakukan/ operasi, pernah dirawat
dimana dan obat-oabtnya yang digunakan
seperti jenis obat, dosis dan waktu pemakaian,
dan adakan riwayat alergi mis dlm pemekaian
obat atau makanan
4. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA

Yang perlu ditanyakan adalah bagaimana

keadaan keluarga dalam masalah kesehatan,
apakan ada yang menderita penyakit seperti
klien, atau penyakit keturunan
Tentang klg yang meninggal dan sebab
meninggal
Genogram 3 generasi
PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum:
Kesan keadaan sakit, termasuk ekpresi
wajah dan posisi klien
Tanda Vital: TD, Pols, RR, Temp, Sensori,
BB Ideal: TB, BB
b. Kulit:
Kebersihan, warnah kulit, Turgor,
Kelembapan, Kehangatan dan kelianan lainya
pada kulit
c. Kepala:
Bentuk, Kesimetrisan, Keadaan ubun-ubun,
kebersihan kulit kepala
d. Rambut:
Jenis Rambut,Penyebaran rambut, bau/
Kebersihan pada rambut, warna, teksturnya
(lembut atau kasar, mudah rontok)
e. Mata
Kelengkapan, kesimetrisan gerakan bola
mata, Palpebra (Ptosis atau tdk), Konjungtiva
(anemis / tdk), Sklera (anemis/ tdk), Pupil
( isokor/anisokor), Kornea ( ada tdk tanda
peradangan), Lensa Mata (apakah ada
kekeruhan pd lensa mata atau katarak), Visus
atau ketajaman penglihatan, Lapangan
pandang
f. Telinga:
Daun telinga: Btk dan kesimetrisan, liang telinga
termasuk banyaknya serumen, Ketajaman
pendengaran, dan apakah ada tanda-tanda infeksi
g. Hidung
Posisi Hidung dan septum nasi, lubang hidung,
cuping hidung, sekret, polip atau tanda peradangan
h. Mulut
Dinilai apakah ada trismus, keadaan bibir:
sianosis, kering,atau bibir sumbing, keadaan
langit-langit, lidah dan posisi ovula, orofaring
i. Gigi
Jumlah gigi, ada tidak karies gigi dan
bagaimana kebersihan gigi
J. Leher
Untuk menilai adanya kaku kuduk atau
tidak,apakah ada massa dileher, ada tidaknya
pembengkakan kelenjar limfe, tyroid dan
vena jugularis, Denyut nadi karotis simetris
atau tidak, ada tidaknya kelainan suara dan
nyeri menelan
K. Dada
Pemeriksaan dada meliputi Bentuk dada
Bentuk dada normal AP: Transversal 1:2
Bentuk dada tidak normal : Burrel Chest (1:1)
Pigion Chest (2:1), Funnel Chest dan kelainan
tulang belakang seperti: kyposis, lodorsis,
skoliosis
2. Sistem Pernafasan
Inspeksi
a. Pola Pernafasan Normal : 16-20x/I
Tidak normal:
Tachypnea: Pernafasan cepat dan teratur
Bradiypnea: Pernafasan lambat dan teratur
Apnoe : Pernafasan dengan priode berhenti
Chynes Stokes: Pernafasan yg amplitudonya mula-
mula renda-meninggi-merenda diikuti o priode
apnu/ cepat dan dangkal
Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam: GGK
b. Irama: Normal Reguler atau Tidak normal
irreguler
c. Kesulitan nafas
Pernafasan dengan cuping hidung
Penggunaan Otot-otot Pernafasan: M.
Pectoralis Mayor, M. Pectoralis Minor, M.
Stratus Anterior, M intercostalis, M
Sternocleidoi Mastoideus, M. Diafragma, M.
Trapezeus
Palpasi
Pemeriksaan Fremitus Taktil
Normal: Sama kuat pada kedua dinding
dada
Tidak Normal: FT Pneumonia
Atelektasis
FT Efusi Pleura
Perkusi
Normal: Resonance pada setiap lobus
diparu
Abnormal: Redup: paru berisi cairan
Hiperesonance: Emfisema
Auskultasi
Suara nafas
Bronchial: intensitas tinggi, ratio I/E 1:2 lokasi di
manibrium sterni
Bronkovesikuler: intensitas sedang, ratio I/E 1:1
lokasi di bronchus
Vesikuler: Intensitas rendah ratio I/E 2:1 lokasi di
perifer paru
Abnormal
Ronchi : Sekresi Mis: Bronkhitis, edema
paru dan CHF
Whezing: adanya sumbatan pada jalan nafas
mis: Pada asma
Friction Rub: Bunyi gesekan mis: pada
Pleuritis
Stridor : Bunyi ngorok Mis: pada pasien koma
3. Sistem kardiovasculer
Inspeksi
Kulit dan membran mukosa: apakah ada
sianosis
Tekanan vena jugularis: Normal 3 cm posisi
45 derajat diatas manibrium sterni
Pitting Edema

0: Tidak ada pitting udem

+1: 0-1/4 inci= Kembali cepat
+2: - inci= 10-15 detik
+3: - 1 inci = 1-2 Menit
+4: > 1 inci = 2-5 menit
Clubbing Finger: jari tabuh yi pembengkakan yang
bulat dari ruas jari sehingga terjadi hilangnya sudut
yang normal antara kuku dengan dasar kuku. Sudut
normal 160 derajat
PMI simetris atau tidak
Palpasi
Rasakan getaran ictus cordis: Normal ICS 5
Midclavicula sinistra
Palpasi arteri:Brachialis, Radialis, Femoralis,
Popliteal, dorsalis pedis, posterior tibialis:
nilai kecepatan dan iramanya
Perkusi
Untuk menentukan batas jantung normal ics 2-5
Auskultasi
Menentukan bunyi jantung I dan II
Bunyi jantung I: paling jelas di apeks cordis
disebabkan penutupan katup mitralis
Bunyi jantung II: ditepi sternum kiri pada iga ke dua
tentukan iramanya.
 Tentukan Frekwensinya
Ada atau tidaknya bunyi tambahan

seperti: gesekan / pada perikarditis dan bunyi

mur-mur yi: bunyi bising krn adanya kelainan
pada katup hal ini terjadi krn terjadi
turbulensi aliran darah
4. Sistem Pencernaan
Inspeksi
Amati semua regio apakah adanya tanda radang,
adanya massa, asites dan kesimetrisan

Auskultasi
Dengarkan paristaltik usus dengan menngunakan
stetoskop. Paristaltik dpt terdengar secara normal
antara 5-10 detik sekali
Suara bruit: merupakan aliran darah keabdomen dpt
didengar dibagian bawah umbilikus sejajar dengan
garis tengah abdomen
Perkusi
Menentukan bunyi perut Normal : Tympani dan
abnormal dullnes atau pekak mis ada massa atau
cairan
Menentukan batas hati normal; 5-6 cm

cara: Dari umbilikus sejajar dengan midclavicula

kanan kebawah terdengar suara dullnes
Palpasi
Rabaan ringan -3/4 inchi
Rabaab dalam 1 - 2 inchi pada area
abdomen, nilai apakah ada massa, nyeri
tekan atau nyeri lepas dan pembesaran hepar
5. Pemeriksaan Perkemihan
Perhatikan alat perkemihan dan alat kelamin
sekitarnya apakah ada tanda-tanda infeksi dan pada
anus apakah ditemukan hemoroid
Tanyakan apakah ada kelainan berkemih seperti :
disuria, diuresis, anuri, nocturia, dll
Perhatikan warnah urin, bauh dan jlh urin
Perhatikan kandung kemi apakah pulblass
Tanyakan apakah ada nyeri pinggang
6. Sistem Endokrin
Ditanyakan ada tidaknya pembengkakan kelenjar
tyroid (T3 dan T4), kelenjar Limfe dan gula darah
(KGD)
7. Sistem Muskloskletal
Secara Umum: amati ketegapan, gaya berjalan,
postur dan posisi tubuh
Otot : Kesimetrisan otot, Kekuatan otot, dan
kelainan pada otot seperti: edema, kontraktur,
kontraksi abnormal, tremor, kelemahan/ flasid
Rentang Kekuatan otot:
+5: ROM penuh dapat melawan grafitasi dan tahanan
+4: Dapat melawan tahanan tapi lemah
+3: Mampu melawan grafitasi tapi tdk mampu
melawan tahanan
+2: Tidak mampu melawan grafitasi ada pergerakan
sendi
+1: Tidak berespon
 Tulang:apakah ada penyakit tulang seperti
osteoporosis, apakah ada nyeri tekan,
kelainan bentuk/ deformitas, krepitus dan
pembengkakan
Persendian: Nyeri tekan, gerak persendian/
ROM, Pembengkakan dan nodula
8. Sistem Reproduksi
Ditanyakan riwayat haid, kehamilan, persalinan,
kelainan kelainan lainnya
9. Sistem neurologi
Diperiksa tingkat kesadaran
Meningeal Sign
Pemeriksaan Refleks
Pemeriksaan 12 Syaraf Otak
Kelainan neurologis: Kejang, tremor, parese
Tingkat Kesadaran
1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Delirium
5. Sopor
6. Coma
GCS
1. Mata
Membuka mata Spontan 4
Dengan Perintah 3
Dengan rangsangan nyeri 2
Tidak berespon 1
2. Respon Motorik
Dengan Perintah 6
Melokalisir nyeri 5
 Menarik area yg nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak berespon 1
3. Respon Verbal
Berorientasi 5
Bicara membingungkan 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tidak dimengerti 2
Tidak ada respon 1
Pemeriksaan Refleks
+2: Normal
+1: Ada tetapi lemah
0: Tidak berespon
+3: Hiper aktif belum patologis
+4: Hiperaktif sudah patologis
K. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal

H. Obat-Obatan
Nama Obat
Dosis
Tanggal diberikan
Terima kasih