Laki-laki, 71 tahun, 70 kg

KU: Benjolan Pada selangkangan kanan.

T : Hal ini dialami os kurang lebih 3 minggu
ini, memburuk sejak 1 hari ini. Benjolan
bersifat hilang timbul, jika terasa nyeri
benjolan timbul. Sebelumnya os pernah
mengalami keluhan yang sama dan sudah
dioperasi 2 tahun yang lalu. BAK (+) N, BAB
(+) N. Riw. Operasi terdahulu (+)thn 2015.

RPT: -
RPO : -
 Time sequence

Tgl 11042017, Tgl 1104-2017, Tgl 11-04-

2017,
jam 10.59 WIB jam 11.20 WIB,
jam 13.00
Masuk IGD RSUD konsul anestesi
WIB,
Dr.pirngadi
ACC Anestesi
AMPLE
A : Alergi obat/makanan (-)
M : Medication (-)
P : Past illness (-), pregnancy (-)
L : Last meal 09.00 WIB (11-04-2017)
E : edema pretibial (-)
Pemeriksaan Fisik (di VK IGD)
B1 : Airway : Clear, RR 18 x/mnt ; SP : Vesikuler ka=ki,
ST: -,
asma/alergi/batuk/sesak : (-),
B2 : Akral : H/M/K, CRT < 2, t/v Kuat/Cukup, TD :
120/80 mmHg, HR : 88 x/mnt, reguler.
B3 : Sens : CM, pupil isokor, ka=ki, : 3 mm Rc +/+,
riw kejang (-)
B4 : Abdomen : soepel, Peristaltik : (+) Normal, Mual :
(-), muntah : (-)
B5 : Fraktur : (-), Luka : (-), oedem : (-)
B6 : Edema Pretibial (-) Fraktur (-)
Laboratorium 11 04 2017
Hb : 14,20 g%
Leukosit : 7.920/mm3
Ht : 41,20 %
Trombosit : 346.000/mm3
Ur / Cr : /
Na / k / cl : / /
HBs Ag : Non reaktif
Anti HIV : Non rektif
Diagnosa :
Hernia inkaserata

Tindakan : Hernioraphy
PS-ASA :I
Teknik anestesi : Spinal
Posisi : Supine
Problem List Aktual
Perioperative
Pasien rencana operasi NPO sejak
direncanakan operasi
Perdarahan IV Line dengan bor besar,
crossmatch untuk persiapan transfusi
Puasa ganti cairan puasa, pastikan
euvolume sebelum induksi
Posisikan pasien LLD cegah supine
hypotension sindrome
Durante Operasi :
perdarahan nilai jumlah perdarahan
durante ganti sesuai kelas perdarahan
Post operative :
Nyeri : multimodal analgesia
Infeksi : antibiotik adekuat.
Perdarahan selama durante : Cek DL
Luka post op : ganti verban tiap hari, nutrisi
adekuat.
Problem list potensial
Durante operasi :
Hipotermia Cairan hangat, blanket
warmer
Teknik RA-SAB :
Potensial untuk terjadi hipotensi --) co-
loading cairan, siapkan efedrin.
Potensial untuk terjadi high block
maupun total block --) Resusitasi cairan,
jaga dan monitoring airway / jalan nafas,
siapkan alat alat GA
Problem list potensial
post operative
PDPH(Postdural Puncture headache)--))CSS keluar dari ruang
subarachnoid melalui punksidura, menyebabkan tarikan
pada struktur vaskuler yang sensitif terhadap sakit --))
Pencegahan :
1. Hidrasi dengan cairan yang kuat.
2. Gunakan jarum sekecil munkin.
3. Hindari penusukan jarum yang berulang.
4. Tusukan jarum dengan bevel sejajar serabut longitudinal
durameter.
5. Gunakan pendekatan paramedian.
6. Jika nyeri kepala tidak berat dan tidak mengganggu
aktivitas maka hanya diperlukan terapi konservatif yaitu
bed rest dengan posisisupine, pemberian cairan intravena
maupun oral, oksigenasi adekuat.
 TEKNIK ANESTESI
Preload 500 cc RL
Posisi LLD
Identifikasi L3-L4
Desinfeksi dgn povidone iodine dan alkohol 70%
Insersi spinal needle No 25G menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum
interspinosum ligamentum flavum Epidural
space durameter sub-arakhnoid space CSF
(+),barbotase (+) darah (-), inj.bupivacain 12,5mg .
Kembalikan ke posisi supine, atur tinggi blok setinggi
T4, ganjal panggul kanan.
Pantau haemodinamik.
Haemodinamik monitoring
Pre RA SAB Post RA SAB
Haemodinamik Durante
 Durante Operasi
Hemodinamik
TD : 100-120/60- 80 mmHg
HR : 60-80 x/mnt
RR : 16 - 20 x/mnt
Cairan : PO: 500 cc RL
DO : 2000 cc RL
Perdarahan : 100 cc
Maintenance + penguapan : (2+4)x 70 = 420
cc / jam
UOP : 250 cc dalam 2 jam
Delivery time : 10 menit
Lama operasi : 1 jam 50 menit
 P o s t o p e r a s i di RR KBE

B1: Airway: clear, RR: 18 x/I , Suara pernafasan:

vesikuler,
ST : (-), SpO2 99-100%
B2: Akral: H/M/K, TD: 120/70 mmHg, HR: 64 x/men,
cukup, reg.
B3: Sens: CM,
B4: UOP (+), vol. 200 cc dalam 2.5 jam, warna kuning
B5: Abdomen soepel, luka operasi tertutup verband,
B6: Oedem pretibial (-)
Post Op
 Therapy post opera
si

Bed rest
Diet MB jika peristaltik (+)
IVFD RL20 gtt/i
Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj ondan sentron 4mg/12 jam
TERIMA KASIH
 Absolut Relative

Pasienmenolak. Hypovolemia.
Coagulopathy. Sepsis.
Infeksisetempat. Kelainanneurology
sebelumnya.
 TOKSISITAS
Toksisitas sistemik dari obat-obat anestetik lokal, Intoksisikasi
obat-obat anestetik lokal tergantung pada beberapa hal :
Konsentrasi obat.
Vaskularisasi di tempat suntikan.
Absobsi obat.
Dosis.
Jenis obat yang digunakan. Obat-obat dengan toksisitas yang paling
rendah adalah prilokain, mepivakain, kloroprokain, dan prokain
dibandingkan dengan obat-obat lainnya.
Kecepatan penyuntikan.
Penambahan epinefrin. Penambahan epinefrin maka puncak
konsentrasi dapat diturunkan 20% - 50% akan mengurangi insiden
intoksikasi, juga dapat memperpanjang masa kerja serta lapangan
operasi bersih.
Hipersensitivitas.
Usia.
Keadaan umum.
Berat badan.
Tanda-tanda dan Gejala-gejala Toksisitas
Gejala awal intoksikasi anestetik lokal adalah gejala SSP
(CNS), sedang gangguan jantung (miokard) akan muncul
kemudian setelah konsentrasi dalam plasma semakin
meningkat.
Sistem Saraf Pusat (SSP)
1. Numbness of the mouth and tongue.
2. Lightheadedness.
3. Tinnitus
4. Visual disturbance.
5. Irrational behavior and speech.
6. Muscle twitching.
7. Unconsciousness.
8. Generalized convulsion.
9. Coma.
10. Apnoea.
Sistem kardiovaskular.
Intoksikasi kardiovaskular menyebabkan :
Depresi / lambatnya konduksi otot jantung (otomatisasi
miokard).
Depresi / melemahnya otot jantung (kontraktilitas
miokard).
Vasodilatasi perifer.
Gejala ini biasanya timbul jika dosis yang digunakan 2-4
kali dosis yang dapat menimbulkan konvulsi (dosis
sangat tinggi). Hipotensi, bradikardi dan kemudian henti
jantung dapat segera terjadi. Berbeda dengan
Bupivacaine, gangguan konduksi miokard sudah dapat
terjadi walaupun konsentrasi dalam plasma masih relatif
rendah. Gejala ventrikular fibrilasi secara tiba-tiba telah
dilaporkan setelah pemberian Bupivacaine secara IV
dan celakanya biasanya resisten terhadap RKP.
Sistem pernapasan
Relaksasi otot polos bronkus.
Henti nafas akibat paralise saraf frenikus,
paralise interkostal atau depresi langsung pusat
pengaturan nafas.

Sistem muskolosletal
Bersifat miotoksik (bupivacain > lidokain >
prokain). Tambahan adrenalin beresiko kerusakan
saraf. Regresi dalam waktu 3 4 minggu.

Imunologi
Golongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih
sering karena merupakan deripat PABA
Pencegahan Terhadap Toksisitas
Intoksikasi anestetik lokal umumnya dapat dihindari jika
pedoman sederhana dibawah ini dapat diikuti :
Gunakan dosis anjuran (hafal dosis maksimal).
Aspirasi berulang-ulang setiap obat disuntikkan.
Gunakan test dose yang mengandung epinefrin.
Jika dibutuhkan obat dalam dosis besar atau jika obat
diberikan secara IV, (misalnya untuk anestesi regional IV)
gunakan obat dengan toksisitas rendah, dan berikan secara
bertahap dan gunakan waktu yang lebih lama sampai
mencapai dosis total.
Obat harus selalu disuntikkan secara perlahan-lahan (jangan
lebih cepat dari 10 ml/menit) dan pertahankan kontak verbal
dengan pasien, yang dapat melaporkan gejala-gejala ringan
sebelum seluruh dosis yang harus diberikan masuk. Hati-hati
terhadap pasien yang mulai bicara dan bertingkah irrasional.
Hal ini mungkin merupakan gejala awal dari intoksikasi SSP,
namun hal ini kadang dikelirukan pada penderita histeria.
Pengobatan intoksikasi.
Berikan oksigen, jika perlu dengan pernapasan buatan menggunakan bag dan
mask
Hentikan konvulsi jika berlanjut sampai 15-20 detik. Berikan antikonvulsan IV,
misalnya thiopental 100-150 mg atau diazepam 5-20 mg. Thiopental merupakan
pilihan utama karena efeknya lebih cepat, oleh karena itu seharusnya sudah
tersedia sebelum penggunaan anestetik lokal. Beberapa ahli lebih suka
memberikan suksinilkolin 50-100 mg, yang akan dengan cepat menghentikan
konvulsi tetapi akan membutuhkan intubasi dan ventilasi buatan sampai efeknya
habis.
Gejala intoksikasi dapat hilang secepat munculnya, dan keputusan harus dibuat
apakah menunda pembedahan, mengulangi blok saraf, menggunakan teknik
yang berbeda (misalnya memberikan blok spinal sebagai ganti blok apidural)
atau menggunakan anestesi umum.
Jika hipotensi dan tanda-tanda depresi miokard muncul, maka vasopressor
dengan aktivitas a- dan b- adrenergik harus diberikan, misalnya efedrin 15-30 mg
IV. Jika henti jantung terjadi, harus ditangani dengan energetic cardiopulmonary
resuscitation termasuk epinefrin 1 mg dan atropin 0,6 mg IV atau intrakardial.
Pemberian epinefrin IV atau intrakardial dapat mengundang fibrilasi ventrikel. Jika
ini terjadi, harus ditangani dengan high energy DC conversion ditambah
bretylium 80 mg sebagai anti-aritmia.
Jika ada keraguan akan reaksi alergi, pasien harus diberi skin test yang mana, jika
negatif, tetap harus berhati-hati dengan dosis penuh. Hal ini hanya boleh
dilakukan pada tempat yang sudah diperlengkapi dengan perlengkapan dan obat-
obat emergensi. Sehingga jika alergi muncul, dapat ditangani dengan cepat dan
tepat. Sebaliknya dengan skin test yang negatif tidak menjamin pemberian dosis
penuh tidak terjadi reaksi.
Bromage Score ( spinal
Anastesi )
Gerakan penuh dari tungkai , 0
Tak mampu ekstensi tungkai, 1
Tidak mampu flexi lutut, 2
Tidak mampu flexi pergelangan kaki, 3