Diagnosis dan Tatalaksana

Asma pada Anak

Finny Fitry Yani

Divisi Respirologi
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RS M Djamil- FK Unand
 PERMASALAHAN ASMA
Prevalensi cenderung meningkat ( 20 % -
50% setiap 10 tahun)
Diagnosis asma anak : SULIT
Biaya perawatan yang mahal
under-diagnosed & under-treated
Patogenesis asma BERUBAH DRASTIS
Asma bisa dikendalikan

?
2
DEFINISI ASMA

PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK

wheezing dan/atau batuk, timbul episodik

dan/atau kronik, nokturnal, musiman,
ada pencetus, sifat reversibel spontan atau
dengan pengobatan, riwayat asma/
atopi lain pada penderita/keluarga

3
Saluran napas anak normal
(bukan asma)
Pencetus
(debu, bulu binatang, kapuk, dll)

Tetap lebar
(tidak rentan, tidak sensitif,
tidak mudah goncang, stabil)

Bronkus Bronkus 4
 Saluran napas anak
asma Pencetus
(debu, bulu binatang, kapuk, dll)
Hiperreaktif :
sangat rentan
Sangat sensitif
Mudah mengkerut

Tidak timbul serangan Timbul serangan

Otot saluran napas mengkerut

Saluran napas menebal/membengkak
Lendir lebih banyak dan kental/lengket

Bronkus Bronkus
5
 Patogenesis Asma
Alergen Sensitisasi
(degranulasi sel mast,basofil, limfosit T)

Mediator & Sitokin

(Leukotrien C4, Prostaglandin D2,tromboksan,
triptase)

Reaksi Asma Segera ( RAS )

Bronkokonstriksi Sekresi Mukus

Kongesti pembuluh Gangguan transport

Darah, edema Akumulasi mukosilier
eosinofil
6
Harrison 15th edition
 Lanjutan Patogenesis Asma
Akibat Sitokin IL3,4,GM-
CSF, akan mengaktifkan
Stlh 6 - 8 jam

Eosinofil, Platelet, PMN,Limfosit

Mediator & Sitokin

(LTC4,ECP,MBP,IL8,RANTES)
Reaksi Asma Lambat
(RAL)

Mempertahankan proses Kerusakan epitel saluran

inflamasi napas,remodeling
7
Harrison 15th edition
 Faktor Genetik
Diakui faktor genetik memegang peranan
penting pada asma
Tidak didapatkan pola tertentu pada proses
penurunan (hukum Mendel klasik)

Holberg CJ. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:140-50

Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S117-22
8
 Faktor pencetus asma berdasarkan usia

Faktor pencetus Infancy Early Later Early to

Childhood Childhood middle
adulthood
Infeksi saluran ++++ +++ +(+) +++
nafas
Bahan alergen :
- makanan + + (+) (+)
- debu rumah + +++ +++ +++
- hirupan luar rmh ++ +++ +++
(berhub musim)
Bahan iritan + ++ ++ ++

Latihan fisik (+) ++ +++ ++

Aspirin dan NSAID ? ? (+) +

lain
Faktor emosi (+) (+) (+) (+)

9
 Alergen
Aeroalergen
Terutama : House Dust Mite
Peran protease (serine dan cystein) penting
Perangsang produksi mediator inflamasi
Perangsang produksi sitokin dan epitel
Mengaktivasi eosinofil
Merusak barier epitel (Tight junction)
Miike S. JACI 2003; 111:704-13

10
Gambar Tungau debu
rumah

11
 Polusi udara
Asap rokok
Asap mobil
Asap pabrik,dll

Oksidan

Merusak epitel
Meningkatkan IL-8, GMCSF

Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85

Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92
Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-712
 Infeksi
Pengaruh infeksi dapat berdampak positif atau negatif
Infeksi RSV dan parainfluenza virus tipe 3
negatif
Frick OL. JACI 1979; ...: 228-41
Sigurs N. Paediatr Respir Rev 2002; 3:177-83
Endotoxin, Measles, hepatitis A positif
Riedler J.Lancet 2001; 358:1129-33
Martinez FD. Lancet 1999; 354(suppl 2): SII 12-5
Tergantung : Waktu, dosis, dan lama pemaparan
Liu A. JACI 2002; 109:379-92

13
 DIAGNOSIS ASMA
Anamnesa : Wheezing berulang dan/atau BKB
Pemeriksaan fisik
PEFR atau FEV1 melihat : variabilitas,
reversibilitas,
hiperreaktivitas

Foto dada, Foto sinus

Tes Imunologi
Tes TUBERKULIN

14
 Peak Flow Meter
What does the Peak Flow
Meter measure?

Peak airflow (in liters/minute)

Provides a reflection of the
degree of
bronchoconstriction

15
Penilaian beratnya serangan asma

Parameter klinis, Serangan ringan Serangan Serangan berat Ancaman henti

fgs paru, lab sedang nafas

Aktivitas Berjalan Berbicara Istirahat -

Bayi : menangis Bayi : tangis Bayi : berhenti
pendek dan lemas
keras makan
Kesulitan makan
Bicara Kalimat Penggalan Kata-kata -
kalimat
Posisi Bisa berbaring Lebih suka Duduk, topang
duduk tangan

Kesadaran Mungkin Biasanya Biasanya Kebingungan

teragitasi teragitasi teragitasi
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada -

Mengi Sedang, sering, Nyaring, sepanjang Sangat nyaring, Sulit/Tidak

hanya pada ekspirasi terdengan tanpa terdengan
inspirasi
akhir stetoskop
Sesak nafas Minimal Sedang Berat

Otot bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok

thorako-abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi Sedang, ditambah Dalam, ditambah Dangkal/hilang

interkostal retraksi nafas cuping 16
suprasternal hidung
 Derajat penyakit asma
Parameter klinis,
kebutuhan obat,Asma episodik jarang
Asma episodik sering Asma persisten
dan faal paru
Frekuensi serangan < 1x /bulan > 1x /bulan Sering
Hampir sepanjang tahun
Lama serangan < 1 minggu 1 minggu tidak ada remisi

Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam

Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu

Pemeriksaan fisis
Normal Mungkin terganggu Tidak pernah normal
di luar serangan
Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroid Perlu, steroid
Uji Faal paru
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 <60%
(di luar serangan)
Variabilitas faal paru
>15% > 30% > 50%
(bila ada serangan)
17
 Setiap pasien asma
Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan
derajat serangan misal:
Asma episodik jarang di luar serangan
Asma episodik jarang dengan serangan sedang
Asma episodik sering dengan serangan berat
Asma episodik sering di luar serangan
Asma persisten dengan serangan berat
Derajat penyakit tidak bergantung derajat
serangan

18
 Tatalaksana di rumah
Kenali gejala serangan asma
Nebulisasi dengan -2 agonis
Bila tidak mungkin: MDI dengan atau
tanpa spacer atau pemberian per oral
Indonesia: nebulasi kurang populer
Orang tua SULIT kenali derajat
serangan asma: KRITERIA ?

19
 Tatalaksana di RS
Nilai prediksi derajat serangan
Nebulisasi -agonis, selang 20 menit
Nebulisasi ketiga: tambahkan antikolinergik
Serangan berat: langsung tambah
antikolinergik
Bila tidak ada nebulizer:
MDI dengan Spacer
Adrenalin SC, masih sering dipakai

20
PNAA, 2002
 TATALAKSANA SERANGAN ASMA

RINGAN
Nebulisasi salbutamol
Observasi 1-2 jam SEDANG

PULANG RRS BERAT

Obat rutin, O2, steroid

O2, IVFD
reliever dan/atau Nebulisasi
Nebulisasi Hidrasi
controller
Salb + Ipr Br Aminofilin
R 21
PNAA, 2002 Steroid oral
Tujuan tatalaksana asma jangka
panjang
Umum : menjamin tercapainya potensi tumbuh
kembang anak secara optimal

Khusus :
Aktifitas normal, termasuk bermain & olahraga
Angka absensi sekolah sedikit mungkin
Gejala tidak timbul
Uji fungsi paru normal
Kebutuhan obat minimal
Efek samping obat minimal

22
 PENGHINDARAN ALERGEN/ AVOIDANCE

Saat gejala asma telah manifes:

Menghindari alergen makanan, inhalan, bahan iritan

Menghindarkan dari ISPA
Menghindari latihan fisik yang berat
Menghindari perubahan cuaca yang mendadak
Mengendalikan faktor emosi

23
Tatalaksana medikamentosa
Obat asma

Obat pereda Obat pengendali

(reliever) (controller)
Meredakan serangan/ Mengatasi inflamasi
Gejala asma bila timbul Respiratorik kronis
Pada asma episodik sering
& persisten

24
 OBAT ASMA
RELIEVER
2 AGONIS AKSI CEPAT (I)
(TERBUT, SALB, FENOTEROL,
ORSIPRENALIN)
2 AGONIS AKSI CEPAT (O)
(TERBUT, SALB, ORSIP,
HEKSOPRENALIN)
ANTI KOLINERGIK (I)
(IPRA.BR, OKSITROPIUM BR)
XANTINERGIK AKSI CEPAT
(TEOFILIN)
ADRENERGIK (ADRENALIN)
CONTROLLER
NONSTEROID (I)
(KROMOGLIKAT, NEDOKROMIL)
STEROID (I)
(BDP, BUD, FP, FLUNISOLID, TA)
2 AGONIS AKSI LAMBAT (I)
(PROKATEROL, KLENBUTEROL,
BAMBUTEROL, SALMETEROL)
2 AGONIS AKSI LAMBAT (O)
(TERBUT, SALB, TEOFILIN)
ANTIHISTAMIN (KETOTIFEN)
LEUKOTRIN (ZAFIRLUKAS)
25
Alur tatalaksana asma anak jangka panjang

Obat pereda : -agonis atau teofilin

Asma episodik jarang
(hirupan atau oral) bila perlu P
E
4-6 minggu > 3x/mgg 3x/mgg
N
G
Asma episodik sering Tambahkan obat pengendali :
Steroid hirupan dosis rendah
H
I
6-8 minggu, respon (-) (+) N
D
Pertimbangkan alternatif penambahan
salahsatu obat :
A
agonis kerja panjang (LABA) R
Asma persisten
Teofilin lepas lambat A
Antileukotrien
Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan
N
(medium)
26
6-8 minggu, respon (-) (+)
P
E
Steroid dosis medium, ditambahkan
salahsatu obat : N
agonis kerja panjng (LABA) G
Teofilin lepas lambat H
Antileukotrin
Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan I
(tinggi) N
D
6-8 minggu, respon (-) (+) A
R
Obat diganti steroid oral A
N

27
Cara pemberian obat

Umur Alat inhalasi

< 2 tahun Nebuliser, aerochamber, babyhaler

24 Nebuliser, aerochamber, babyhaler,
tahun MDI dengan perenggang (spacer)

5-8 tahun Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan

bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler,
turbuhaler)
Nebuliser MDI (metered dose inhaler).
> 8 tahun
Alat hirupan bubuk (autohaler)
28
 Nebuliser

Untuk orang tua

Untuk anak-anak
Untuk bayi
Penderita di ICU

29
 Imunoterapi
Dikenal sebagai desensitisasi
Masih kontroversial
Di Surabaya : keberhasilan 50%
Pencetusnya multifaktorial

30
 Pendidikan pasien/keluarga
Mendididik pasien dan atau keluarga
mengetahui tentang asma
Meningkatkan kepatuhan
Petunjuk praktis tatalaksana di rumah
Hubungan pasien-keluarga-dokter

31
 ASMA : DAHULU DAN SEKARANG
HIPERREAKTIVITAS INFLAMASI KRONIS,
BRONKUS,INFLAMASI REMODELING,
AKUT, PROSES SEKUENSIAL PROSES PARALEL
DIOBATI DIOBATI + DIKENDALIKAN
( CONTROLLER,
IMUNOTERAPI )
OBAT ORAL, INJEKSI OBAT INHALASI, INJEKSI,
ORAL

AVOIDANCE AVOIDANCE + FAMILY

EDUCATION

Terapi Inhalasi : Harus Dikenal !!!

32