LAPORAN KASUS KEPANITERAAN ILMU GERIATRI

Penyusun:
NurLatifah Chairil Anwar (406151030)

Pembimbing:
dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

KEPANITERAAN ILMU GERIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PANTI SASANA TRESNA WERDHA KARYA BAKTI RIA PEMBANGUNAN CIBUBUR
PERIODE 20 MARET 22 APRIL 2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Roslinar
Tempat/tanggal lahir : Solok, 17 Agustus 1935
Umur : 82 tahun
Status Perkawinan : Janda (bercerai)
Pendidikan Terakhir : S1 Hukum (lulus)
Pekerjaan Terakhir : Kepala Biro Umum Perum Jati luhur
Bekasi
Alamat : Perum Graha Harapan BL E5/2, Bekasi Timur
(2009-2011)
Jl. Jati luhur raya no.27 , Bekasi selatan (1982- 2009)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Padang
Agama : Islam
Tanggal Masuk STW : 26 September 2011
Alasan masuk STW : Keinginan sendiri dan tidak mau
merepotkan keluarga
Alat bantu : Alat bantu Jalan Standard Cane (2010)
Alat bantu dengar untuk telinga kiri (1995 sekarang)
 ANAMNESA
( AUTOANAMNESA)

Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret 3

April 2017
Keluhan Utama : Sakit kepala di
seluruh bagian kepala
Keluhan Tambahan : nyeri pinggang
belakang sebelah kanan
Riwayat Penyakit
Sekarang
Oma mengeluh sakit kepala sejak lima hari yang lalu. Sakit

kepala hilang timbul, kadang-kadang di bagian belakang

kepala dan seluruh kepala. Sakit kepala dirasakan seperti
kepala terikat, tegang. Oma merasa membaik bila
beristirahat, dan sakit kepala timbul setelah oma beraktivitas
(senam) dan ketika Oma banyak pikiran (memikirkan masalah
makanan apa saja yang boleh dan tidak boleh dimakan untuk
menjaga kesehatannya). Ketika sakit kepala, Oma masih dapat
melakukan aktivitas seperti biasa, namun biasanya Oma lebih
memilih untuk beristirahat.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Sebelumnya, Oma juga memiliki penyakit darah tinggi
tetapi sudah terkontrol. Oma pertama kali mengetahui
adanya darah tinggi pada tahun 1992, saat itu oma baru
bangun tidur dan merasa pusing berputar. Sebelum
kejadian tersebut, oma kelelahan karena merapihkan
rumahnya yang akan direnovasi. Oma dibawa ke
puskesmas oleh anak oma, dan diperiksa tekanan
darahnya 170/100, saat itu, oma mendapatkan
pengobatan amlodipine 5mg 1 x 1 tablet untuk
mengontrol tekanan darah tingginya.
 Riwayat Penyakit
Sekarang
Oma tidak merasakan pusing berputar, telinga tidak berdenging, dan
tidak ada rasa mual. Saat sakit kepala, Oma tidak merasa nyeri di
bagian wajah. Tidak batuk dan pilek . Oma mengaku tidak suka
mengkonsumsi makanan asin-asin. Oma mengatakan dulu saat muda
sering sakit kepala, dan sering mengobati dengan obat yang dibeli di
warung. Oma juga mengeluhkan nyeri pinggang sebelah kanan jika
beraktivitas lama sejak usia 70 tahun (2005) dan tidak menjalar.
Selama ini oma tidak minum obat untuk menghilangkan nyeri
pinggang nya hanya beristirahat dan membaik. Oma juga memiliki
pemyakit tulang belakang sejak usia 17 tahun, anak oma pernah
membelikan alat bantu korset (2016) tetapi oma tidak memakainya
karena merasa kurang nyaman.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Oma juga memiliki riwayat penyakit jantung sejak Januari 2016. Pada

tanggal 2 Januari, pagi hari Oma merasa lemas, Oma pun meminta untuk
diukur tekanan darahnya, dan hasilnya normal. Pada pukul 16.00 WIB,
oma tiba-tiba merasa sesak. Oma merasa tidak bisa mengeluarkan nafas.
Saat itu Oma memanggil koas yang sedang bertugas. Oma dikonsulkan
oleh dokter Nia dan dilakukan pemeriksaan EKG atas saran dokter Nia.
Malamnya, anak oma datang menjemput untuk membawa ke rumah sakit
dan dilakukan pemeriksaan EKG. Oma dirawat inap di RS Pondok Indah
dan dilakukan pemeriksaan rontgen serta pemeriksaan jantung. Esok
harinya, hasil laboratorium keluar dan Oma menjelaskan ukuran jantung
oma membesar karena penyakit darah tinggi yang dideritanya.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pada bulan November 2016, Oma datang ke RS Fatmawati
untuk melakukan pengecekkan lab darah dan pemeriksaan
di poli jantung. Setelah didapatkan hasil lab darah, Oma
diberikan obat oleh spesialis Jantung, yaitu:
- Amlodipin tab 5mg 1x tab (pagi)
- Candesartan Cilextil tab 16mg 2x tab (pagi,sore)
- V-Bloc kapsul 6,25mg 2x caps (pagi,sore)
- Nitrokaf Retard kapsul SR 2,5mg 2x1caps (pagi, sore)
- Clopidogrel (Platogrix) 75mg 1x1 tab (sore)
Riwayat Penyakit
Sekarang
Oma juga memiliki riwayat kolesterol tinggi yang
terkontrol sejak tahun 1992. Oma pernah
mengonsumsi obat Atorvastatin 10mg 1x1 sore hari
untuk mengontrol lemak darahnya. Namun saat ini
oma sudah tidak mengonsumsi obat tersebut atas
saran dari dr.Sari,Sp.JP. Oma mengatakan dokter
tersebut tidak lagi meresepkan obat karena hasil lab
oma yang terakhir menunjukkan hasil kolesterol
dalam batas normal.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Oma juga pernah mengeluhkan mata buram sudah
sejak 14 tahun yang lalu. Mata berkabut seperti ada
awan yang menghalangi penglihatan, yang semakin
lama semakin memberat, terutama pada mata
sebelah kiri. Setelah berobat ke rumah sakit, dokter
mendiagnosa penyakit mata oma sebagai katarak di
kedua bola mata. Mata sebelah kiri ternyata lebih
parah dibandingkan mata kanan, sehingga dilakukan
operasi pada tahun 2011.
 Riwayat Penyakit
Sekarang
Pada bulan Desember 2010, oma merasakan pandangan
kabur, terutama pandangan bagian tengah, dan saat
melihat tralis yang utuh, Oma melihat tralis tersebut
menjadi seperti patah-patah. Namun dalam pemeriksaan
menggunakan Amsler Grid oma hanya merasakan tidak
jelas saja bukan garis patah-patah. Dari pemeriksaan
terakhir dicurigai oma menderita retinopati hipertensif dan
Age related Macular Degeneration. Saat ini oma mengeluh
sulit untuk membaca, namun penglihatan sampai 1 m masih
cukup jelas. Oma menggunakan kacamata bifokal tetapi
oma tidak ingat kekuatan lensanya.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Saat ini, pendengaran Oma juga sudah menurun. Pendengaran menurun
dirasakan sejak tahun 1992. Pendengaran menurun pada kedua
telinganya, terutama pada saat mendengar nada tinggi. Oma juga sulit
membedakan suara ketika banyak orang yang berbicara. Oma
menyangkal adanya keluhan telinga berdengung, riwayat terpapar suara
keras dalam waktu lama, riwayat demam tinggi sebelumnya, riwayat
trauma kepala sebelumnya. Keluhan dirasakan makin lama makin
memberat. Dulu juga oma pernah memiliki riwayat telinga keluar cairan
dan sudah berobat ke dokter THT namun sekarang gendang telinga oma
tidak utuh lagi . Dokter THT menyarankan untuk memakai alat bantu
dengar pada kedua telinga pasien. Oma hanya memakai alat
pendengarannya sebelah kiri, karena Oma merasa suara menggema jika
memakai di kedua telinganya.
Riwayat makanan
Oma kurang nafsu makan, namun oma tetap makan 3x
sehari, porsi - dan teratur disertai selingan snack dari
STW. Jika Oma tidak cocok dengan menu makanan yang di
sajikan oleh STW, makanya oma sering masak sendiri. Oma
meminta tolong care giver untuk memasakan menu sehari-
hari dan terkadang membelikan makanan yang diinginkan.
Oma terkadang juga makan snack yang dibawakan
keluarganya.
Oma mengaku suka mengonsumsi sayur dan buah. Oma
minum air putih 3-5 gelas perhari (ukuran 300ml).
Riwayat BAB dan BAK
BAK : Lancar, warna kuning jernih, darah (-),

nyeri waktu berkemih (-).

BAB: Teratur, 3 hari sekali, warna kecoklatan,

konsistensi keras, nyeri (-), darah segar(-),

lendir (-).
Riwayat Penyakit
Dahulu
1. Dislipidemia tahun 1992
2. Penyakit katarak mata kiri dan sudah di
operasi saat November 2011
Riwayat Operasi
Operasi katarak (mata kiri) November tahun

2011 dan terpasang IOL. Sebelum dilakukan

operasi, mata kiri Oma sangat buram, setelah
dioperasi, Oma merasa pengelihatan lebih
baik, dapat mengenali wajah orang di
sekitarnya.
Riwayat Penyakit Dalam
Keluarga
Penyakit darah tinggi (+) pada ayah, ibu,
kakak pertama, ketiga dan keempat
Penyakit jantung (+) pada ayah dan ibu
Penyakit gula disangkal
Penyakit ginjal disangkal
Penyakit paru disangkal
Gangguan pendengaran disangkal
Asma disangkal
Allergi disangkal
Keganasan disangkal
 Riwayat Kehidupan
Pribadi
Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan
remaja
Oma seorang perempuan berusia 82 tahun, lahir di Solok, 17

Agustus 1935 sebagai anak ke 7 dari 8 bersaudara. Menurut

oma, tidak ada masalah pada saat dan setelah lahir. Masa
kanak-kanak hingga dewasa, oma terasa bahagia dengan
orangtua dan saudara kandungnya. Semua saudara-saudara
oma meninggal karena sakit jantung kecuali kakak nomor 5
yang meninggal karena perang dengan Belanda
Riwayat masa dewasa
Riwayat Pendidikan

Pendidikan dari SD sampai SMP dilaksanakan di

Jambi. Pendidikan SMA dilaksanakan di Jogja.

Kemudian melanjutkan perguruan tinggi di bidang
hukum di Universitas Indonesia, Jakarta. Oma lulus
S1 tahun 1961. Oma mengaku masih mau belajar
banyak hal, namun karena sudah menjadi IRT dan
mengurus anak maka oma hanya fokus ke keluarga
 Riwayat Pekerjaan
Oma bekerja di Departemen Perindustrian pada tahun 1955.
Kemudian oleh suami, Oma diminta berhenti. Awalnya oma ingin
bekerja sebagai jaksa, tetapi dilarang oleh suami dengan alasan kalau
memiliki istri jaksa nanti sang suami akan merasa terhakimi. Oma
dapat menerima putusan suami tersebut dan mengurungkan niatnya
menjadi jaksa. Namun sejak suami sudah tidak berkerja lagi (1963-
1970) oma lah yang berkerja di BUMN Perum Otorita Jati luhur pada
tahun 1975. Oma pensiun pada tahun 1992. Jabatan terakhir oma
sebelum pensiun adalah sebagai kepala biro umum. Oma merasa
senang dan bersyukur dengan pekerjaan yang telah diambilnya. Dan
oma dapat membiayai anak-anaknya sampai sarjana.
 Riwayat Perkawinan
Oma menikah pada tahun 1961 saat masih kuliah dan dikaruniai 2 orang

anak laki-laki dan 1 orang anak perempuan. Oma bercerai dengan suami
pada tahun 1986 dan tidak ingin menikah lagi. Alasan oma bercerai adalah
karena sang suami tidak ingin bekerja lagi untuk memenuhi kebutuhan rumah
tangga dan terus bermalas-malasan sehingga oma merasa suami sebagai
kepala rumah tangga tidak memiliki harga diri dan tanggung jawab sebagai
kepala rumah tangga.. Oma sampai sekarang pun tidak mengetahui mengapa
suami tidak mau berkerja lagi, oma selama ini hanya menduga bahwa suami
frustasi karena sudah tidak dapat kerja sama dengan perusahaan hasil bumi.
Oma sudah sempat mencoba untuk membawa suami ke psikiater tetapi
suami menolak dengan keras. Oma dapat menerima hal tersebut dengan baik
dan merasa berhasil sebagai orang tua karena anak-anaknya dapat mencapai
pendidikan yang tinggi berhasil dalam pekerjaan mereka masing-masing.
Riwayat Keluarga
Oma anak 7 dari 8 bersaudara. Saat ini dari

keluarga yang masih hidup adalah hanya oma

sendiri. Saat saudara kandung Oma
meninggal, Oma sempat merasa terpukul
hidup sendiri, namun Oma masih dapat
melakukan kehidupan sehari-hari seperti
biasa. Oma memiliki keluarga yang harmonis.
Riwayat Kehidupan
sosial
Oma dikenal sebagai orang yang suka bergaul,
mandiri, tidak suka tergantung dengan orang lain
dan punya banyak teman. Pada saat oma masih
bekerja, oma sangat pandai bergaul dengan orang-
orang disekitarnya di mana saja dan kapan saja.
Sekarang oma masih bergaul dengan teman-teman
STW terutama saat kegiatan-kegiatan di STW
berlangsung.

Riwayat Agama
Oma beragama islam dan rajin melakukan

shalat 5 waktu setiap harinya. Pasien pernah

naik haji dan merasa bersyukur kepada Yang
Maha Kuasa atas kehidupannya hingga
sekarang.
Situasi Kehidupan
Sekarang
Saat ini oma tinggal di wisma dahlia Sasana Tresna Werda yang dihuni
oleh 6 werda lainnya. Oma masuk ke STW atas keinginannya sendiri.
Oma merasa kesepian, ingin hidup mandiri, tidak ingin merepotkan
anak-anaknya dan ingin menjalani hidup yang lebih produktif. Oma
pernah tinggal bersama dengan anak ke-2 nya selama 1 tahun dan
merasa bosan karena tidak ada kegiatan. Oma merasa senang tinggal
di STW karena dapat bersosilisasi dengan teman sebaya, banyak
kegiatan, dan ada dokter dan perawat yang merawat bila sakit. Oma
juga masih dapat melakukan aktifitas keseharianya sendiri tanpa
bantuan orang lain. Oma juga dapat bersosialisasi dengan baik
dengan orang lain dan juga selalu mengikuti kegiatan dari STW.
Persepsi Pasien tentang diri
dan kehidupannya
Oma merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena
oma merasa bersyukur bisa ditempatkan di STW sehingga
oma tidak perlu terlalu merepotkan orang disekitarnya,
pasien juga merasa bahagia dengan kehidupannya yang
telah dilaluinya karena oma belajar mensyukuri apa yang
dia sudah capai. Oma merasa kehidupan yang dia lalui
tidaklah mudah tetapi selalu ada Tuhan yang menolong
dirinya dalam menghadapi setiap permasalahan hidupnya.
Oma sekarang sudah tidak memiliki beban apapun dan
hanya menunggu waktu untuk dipanggil Tuhan.
 STATUS INTERNIS
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 140/80 mm Hg
JNC VII
Normal: 90-119 / 60-79 mmHg
Prehipertensi: 120-139 / 80-89 mmHg
Hipertensi derajat I: 140-159 / 90-99 mmHg
Hipertensi derajat II: 160 / 100 mmHg

Nadi : 88 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup

Pernafasan : 16 x / menit, tipe pernapasan thorako-abdominal
Suhu : 36,3 o C diukur dengan termometer digital pada dahi
STATUS INTERNIS
Tinggi badan : 144 cm
Berat badan : 47 kg
IMT : 22,6 kg/m2 NORMAL
WHO Asia Pasifik
Underweight <18,5
Normoweight 18,5 22,9
Overweight 23 - 24,9
Obesitas grade I 25-29,9
Obesitas grade II 30
KEADAAN REGIONAL
Kulit : Kulit keriput, warna kulit kuning
langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering
(+), pigmentasi (+).
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak
teraba benjolan, rambut warna putih
terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak tampak kelainan kulit
kepala.
 OD OS
Palpebra Edema - Edema -
Xantelasma - Xantelasma -
Konjungtiva Anemis - Anemis -
Mata:
Hiperemis Hiperemis
Sclera Ikterik Ikterik
Kornea Jernih Jernih
Arcus senilis + Arcus senilis +
Reflek kornea + Reflek kornea +
Pupil Bulat, isokor, 3 mm, Bulat, isokor, 3 mm, RCL
RCL +, RCTL + +, RCTL +
Lensa Keruh, shadow test (-) Jernih, IOL
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan
Visus VOD = 1/300 VOS = 6/60
TIO (digital) Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pem. Lain Lapang pandang Lapang pandang berkurang
berkurang
 AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Fistel preaurikuler Fistel preaurikuler
Telinga
Fistel retroaurikuler Fistel retroaurikuler
Abses mastoiditis Abses mastoiditis
Nyeri tekan tragus Nyeri tekan tragus
Nyeri tarik aurikuler Nyeri tarik aurikuler
Liang telinga Serumen - Serumen -
Lapang Lapang
Hiperemis Hiperemis
Sekret Sekret
Corpus alienum - Corpus alienum -
Membran Tidak utuh, perforasi + Utuh, warna putih seperti
timpani letaknya sentral, reflek cahaya mutiara, tidak hiperaemis,
- , warna tidak dapat dinilai reflek cahaya +
Tes Penala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Berbisik Tanpa alat bantu dengar Tanpa alat bantu dengar
pasien tidak dapat mendengar pasien tidak dapat mendengar
suara bisikan suara bisikan

Kesan : perforasi sentral Aurikula Dextra

Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak
ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-
Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-) , lidah
kotor (-) , letak uvula di tengah, faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1 hiperemis (-)
gigi:
Karies diseluruh
M3M2M1P2P1C1I2I1 I1I2C1P1P2M1M2M3 gigi

Leher : M3M2M1P2P1C1I2I1 I1I2CIP1P2MIM2M3

Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
Kelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular,
tonsilar, submental, submandibula, cervical,
supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.
THORAX
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris kanan dan
kiri, dada bagian belakang terdapat skoliosis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri
sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-

Kesan : Skoliosis deviasi ke kanan

 THORAX
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI
midclavicula line sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan : ICS V sternal line dextra
Batas kiri :ICS VI midclavicula line sinistra
Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur
(-), gallop (-)
Kesan : Jantung membesar ke lateral kiri apeks di
ABDOMEN
Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-), venektasi
(-), gerakan usus (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal (8x/menit)
PUNGGUNG
Inspeksi: punggung deviasi ke kanan

setinggi T4 - 5 saat duduk maupun

berdiri, sikatris (-), benjolan (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)

Perkusi: nyeri ketok (-)

Kesan : skoliosis deviasi ke kanan

Ekstremitas

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Kuku Spoon nails - Spoon nail -

Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
Rangsang meningeal :
kaku kuduk : (-)
brudzinsky I : (-)
brudzinsky II : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Peningkatan TIK : (-)
N. Cranialis : baik
Motorik : baik
trofi (lengan, tungkai) : eutrofi
tonus (lengan, tungkai) : normotonus
Kekuatan : 5555
5555
5555 5555
Sensorik
ekseroseptif
raba halus : baik
raba tajam : baik
propioseptif
getar : baik
posisi : baik
Sistem otonom : baik
Fungsi cerebellum & koordinasi
telunjuk-hidung : baik
tumit-lutut : baik
Fungsi luhur : baik
Reflek fisiologis Refleks patologis
hoffman tromner: ( -
biceps : +/+ )
triceps : +/+ Babinski :
Patella : (-)
+/+
chaddock :(-)
Achilles: +/+
Schaefer :
(-)
Gordon : ( - )
Oppenheim : ( - )
klonus paha : ( - )
Tanda regresi & dementia : ( - ) klonus kaki : ( - )

Kesimpulan : tidak terdapat gangguan

neurologis.
Kesan Status Internis
Mata : Arcus senilis (+/+) , penurunan lapang pandang, VOD
1/300, VOS 6/60
Mulut : gigi yang sudah tidak ada bagian kanan atas M1P2P1 ,
atas kiri P1, dan gig bagian kanan dan kiri bawah lengkap
semua, karies di seluruh gigi
Telinga : perforasi sentral Aurikula Dextra, penurunan
pendengaran di kedua telinga. Tanpa hearing aid AS-AD 0/6-0/6,
dengan 1 hearing aid (sebelah kiri) AS-AD 5/6-5/6.
Punggung : skoliosis deviasi ke kanan
Jantung : membesar ke lateral kiri apeks di bawah diafragma
kiri
Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan
Oma seorang perempuan berusia 82 tahun, berperawakan kurus,
tinggi badan sedang, punggung tampak tidak bungkuk, cara
berpakaian rapi dan bersih.

Pembicaraan
Oma berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata
serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa
Indonesia. Pembicaraan oma tertata rapi dengan tata bahasa baik
dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab
dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak
membingungkan.
Status Mental
Sikap terhadap pemeriksa
Oma kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum,
bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu,
ekspresif, dan bersahabat.
Perilaku dan aktifitas psikomotor
Oma saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. Sehari-
hari optima mengikuti sebagian besar kegiatan yang diadakan di
STW, terutama kegiatan keagamaan. Oma mudah akrab dan
terbuka untuk bersosialisasi dan sering tampak mengobrol
dengan penghuni STW yang lain. Oma masih mampu melakukan
segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang
lain.
Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian
Mood : eutimik
Afek : luas
Keserasian : serasi

Gangguan Persepsi Dan Kognitif

Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agnosia : tidak ada
Pikiran
Arus Pikir
Produktivitas: baik
Kontinuitas Pikiran : baik
Hendaya Bahasa : tidak ada
Bentuk Pikir
Asosiasi Longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Gagasan yang melompat : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigrasi : tidak ada
Persevarasi : tidak ada
Isi Pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Prasangka ada orang yang membicaran dirinya :
tidak ada
Waham : tidak ada

Pengendalian Impuls
Oma duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak
agresif saat wawancara.
Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
Orientasi

Waktu : baik, oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan,

tahun) saat wawancara.

Jawaban oma tanggal : 15 ,bulan : april ,tahun : 2017
Tempat : baik, oma mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.

Jawaban : oma mengatakan sedang berada di wisma dahlia di

sasana tresna werdha ria pembangunan
Orang : baik, oma mengetahui dan mengenal dokter yang

memeriksanya, perawat dan nama nama teman oma di STW.

Jawaban : oma mengetahui koas yang bertanggung jawab dengan
oma yaitu koas nur, teman yang ada di sebelah kamar yaitu oma
niar dan oma nur azni, nama CG dulu ami dan CG skg nani
Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.
Memori
Jangka Panjang : baik, oma ingat tempat pendidikan
dari SD- kuliah
Jawaban : masa muda oma SD,SMP di Jambi, SMP di jogya, S1
Hukum di UI
Jangka Sedang : baik, oma ingat kapan masuk ke STW
Jawaban: masuk STW tanggal 26 september 2011
Jangka Pendek : baik, oma ingat menu makan paginya
Jawaban : makan bubur menado dan hanya habis saja
Jangka Segera : baik, oma dapat mengulang dengan
benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.
Jawaban : meja, apel, uang
Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, klien dapat
menghitung angka 100 7 sebanyak 5 kali.
Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, klien dapat menuliskan namanya sendiri,
dan membaca tulisan tersebut dengan bantuan kaca mata
Kemampuan Visuospasial : baik, klien dapat menggambarkan jam bulat,

lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai yang di

minta jam 10.20
Pikiran Abstrak : baik, klien dapat mengartikan peribahasa ada udang dibalik

batu
Jawaban: ada suatu maksud yang tersembunyi atau mencurigakan
Intelegensi & Kemampuan Informasi : baik, klien dapat menyebutkan
nama presiden Indonesia saat ini.
Jawaban: Joko Widodo
Bahasa : cukup
Agnosia : tidak ditemukan
 Uji Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : baik
Discriminative Insight : baik
Discriminative Judgement : baik
Kesadaran : compos mentis

Tilikan (insight) : derajat 6

Realibilitas : secara umum dapat dipercaya

Kesan : status mental baik

MINI MENTAL STATE EXAMINATION skor 30 (tidak ada gangguan kognitif )
(MMSE)

Clock Drawing Test (CDT): skor 4 (tidak ada gangguan kognitif)

Geriatric Depression Scale (GDS): skor 4 (tidak depresi)

Activities of Daily Living skor 20 (mandiri)

(Indeks ADL Barthel) :
Pemeriksaan Laboratorium 9 Nov
Pemeriksaan Hasil Nilai Acuan

2016HEMATOLOGI
Hemoglobin 13 g/dL 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 36,6 % 36-47 %
Eritrosit 3,89 jt 3,8-5,2jt/L
Trombosit 338.000 150.000-440.000/L
Leukosit 5.400 3600-11.000/L
VER
92.8 80-100 fL
HER
33.6 26-34 pg
KHER
36.2 32-36 g/dL
RDW
12 11.5-14.5%
Golongan Darah
B
Gol. Darah Rhesus
Positif
HITUNG JENIS
0
Basofil 0-1 %
4
Eosinofil 2-4 %
34
Limfosit 25-40 %
5,7
Monosit 2-8 %
HEMOSTASIS

APTT 37.1 26.3-40.3 detik

PT 11.5 11.5-14.5 detik

INR 0.78 <1.3

Fibrinogen 391 200-400

 Lab Medika 5 Agustus
2016
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukkan

Lemak

Kolesterol 198 <200 mg/dL

HDL 40.9 35-45 mg/dL

<100 mg/dL
LDL 82 100-129 Near optimum
130-159 Borderline high
<150 mg/dL
150-199 Borderline
Trigliserid 199
200-499 High
>500 Very high

Asam Urat 5.1 2.4-5.7 mg/dL

Pemeriksaan EKG (Klinik Medika 7 Oktober 2016)

Irama : Sinus Rhythm

PR interval : 0.18''
QRS :
Rate : 67-69/m
Durasi : 0.08''
Axis : 60
Morfologi : nomal
Gel T : negative pada aVL
R+S : >35kotak kecil

Kesimpulan : Sinus Rhythm, LVH (+)

Pemeriksaan radiologi
X-Foto Thorax PA (2 Januari 2016)
Interpretasi:
Trakea : di tengah, tak tampak menyempit
Cor :
- membesar ke lateral kiri, apeks di bawah diafragma kiri, pinggang
jantung mendatar, CTR >50%
- Aorta kalsifikasi (+), elongation (+)
- Sinus costofrenicus dextra sinistra normal
Pulmo :
- Hili normal
- Corakan bronkovaskuler bertambah
- tak tampak infiltrat
- Kranialisasi (-)
- Skeletal : tampak skoliotik V,Thorakalis dextro convex
Kesan:
- Kardiomegali (LVH) dengan atherosklerosis dan elongasi
aorta
- Tak tampak TB paru aktif/ efusi pleura
- Gambaran hiperaktif bronkus
- Skoliotik V.THorakalis dextra convex
 Echocardiography dan Color
Doppler (RSPI 1 Maret 2016)
Measurements Nilai Nilai Normal

Great Vessel 25
Kalsifikasi ringan
Valves
sesuai usia
Left Atrium 31 15-40 mm

LA/ Ao Ratio 1.23 <1.3

Right Ventricle Normal <30 mm

Left Ventricle

EDD 52 35-52 mm

ESD 41 26-36 mm

IVS Diastole 8 7-11 mm

Measurements Nilai NIlai Normal

PW Diastole 8 7-11 mm

EF Teicholz 42 53-77 mm

Cardiac Output

LVEDP tidak meningkat >3cm

Pulmo Art

Peak PAP sulit dideteksi

Mean PAP sulit dideteksi

Kesan
ACS (NSTEMI anterior), Hipertensi
Dimensi ruang LV dilatasi, tidak tampak trombus
IAS dan IVS intak, IVS tidak menebal, EPSS tidak menebal
Analisa segmental LV : hipokinetik midseptum anterior dan posterior LV
Katup jantung: kalsifikasi sesuai usia, fungsi masih normal
Global kinesis LV menurun, LVEF 42% (Teicholz)
Doppler : E/A <1, DT 169ms
TAPSE 20 mm
Tidak tampak kelainan pericard
Fungsi sistolik LV menurun
Diastolik LV terganggu (relaksasi abnormal)
Hipokinetik midseptum anterior dan posterior LV
Kontraktilitas RV normal
Katup jantung kalsifikasi sesuai usia, fungsi normal
Resume
Telah diperiksa Oma Roslinar berusia 82 tahun dengan
keluhan Oma mengeluh sakit kepala sejak lima hari yang
lalu, hilang timbul, di bagian tengkuk belakang kepala.
Sakit kepala dirasakan seperti kepala terikat, tegang pada
leher belakang. Oma merasa membaik bila beristirahat,
dan sakit kepala timbul setelah oma beraktivitas (senam).
Oma juga mengeluh sakit kepala timbul ketika Oma
banyak pikiran. Oma juga mengeluhkan nyeri pinggang
belakang sebelah kiri jika beraktivitas lama dan membaik
jika sudah beristirahat.
Resume
Pada bulan November 2016, Oma datang ke RS Fatmawati untuk
melakukan pengecekkan lab darah dan diberikan obat-obat untuk
jantungnya.
Oma pernah melakukan pemeriksaan EKG dan hasilnya terdapat
pembesaran jantung.
Oma juga pernah mengeluhkan mata buram sudah sejak 14 tahun
yang lalu. Mata berkabut seperti ada awan yang menghalangi
penglihatan, yang semakin lama semakin memberat, terutama pada
mata sebelah kiri. Setelah berobat ke rumah sakit, dokter
mendiagnosa penyakit mata oma sebagai katarak di kedua bola mata.
Mata sebelah kiri ternyata lebih parah dibandingkan mata kanan,
sehingga dilakukan operasi pada tahun 2011.
Resume
Pada bulan Desember 2010, oma merasakan

pandangan kabur, terutama pandangan bagian

tengah, dan saat melihat tralis yang utuh, Oma
melihat tralis tersebut menjadi seperti patah-
patah. Dari pemeriksaan terakhir dicurigai oma
menderita retinopati hipertensif dan Age related
Macular Degeneration.
Resume
Pendengaran Oma juga sudah menurun. Pendengaran menurun
dirasakan sejak tahun 1992. Pendengaran menurun pada kedua
telinganya, terutama pada saat mendengar nada tinggi. Oma juga sulit
membedakan suara ketika banyak orang yang berbicara. Keluhan
dirasakan makin lama makin memberat. Dulu juga oma pernah
memiliki riwayat telinga keluar cairan dan sudah berobat ke dokter
THT namun sekarang gendang telinga oma tidak utuh lagi . Dokter THT
menyarankan untuk memakai alat bantu dengar pada kedua telinga
pasien. Oma hanya memakai alat pendengarannya sebelah kiri, karena
Oma merasa suara menggema jika memakai di kedua telinganya. Oma
hanya memakai alat pendengarannya sebelah kiri, karena Oma merasa
suara menggema jika memakai di kedua telinganya.
Resume
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga
1. Dislipidemia tahun Penyakit darah tinggi
1992 (+) pada ayah, ibu,
2. Penyakit katarak kakak pertama,
mata kiri dan ketiga dan keempat
sudah di operasi Penyakit jantung (+)
saat November pada ayah dan ibu
2011
Resume
Keadaan umum : Tampak sakit ringan,
kesadaran compos mentis.

TANDA VITAL
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit, reguler,
kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 16 x / menit, tipe
pernapasan thorako-abdominal
Suhu : 36,3 oC
Resume
Pada pemeriksaan mata ditemukan:
OD: VOD 1/300, Lensa keruh, shadow test (-),
Arcus senilis (+), lapang pandang berkurang
OS: VOS 6/60, IOL (+), Arcus senilis (+),
lapang pandang berkurang
Pada pemeriksaan telinga ditemukan:
AD perforasi sentral
AS dengan alat bantu dengar pasien dapat
mendengar pada jarak 5 meter.
Punggung deviasi ke kanan setinggi T4-5 saat
duduk maupun berdiri.
Jantung : pembesaran jantung (LVH)
Resume
Status Neurologis : Dalam batas normal

Status mentalis : Baik.

Pemeriksaan Mini Mental State Examination
(MMSE): Skor 30 ( tidak ada gangguan kognitif
)
Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 1
( tidak depresi )
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) :
Skor 20 ( mandiri)
Resume
Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Acuan
Profil Lipid

Trigliserid 199
<150 mg/dL
150-199 Borderline
200-499 High
>500 Very high
Pemeriksaan Radiologis
Rontgen Thorax PA (3 September 2012)
Kesan :
- Kardiomegali (LVH) dengan atherosklerosis dan
elongasi aorta
- Tak tampak TB paru aktif/ efusi pleura
- Gambaran hiperaktif bronkus
- Skoliotik V.THorakalis dextro convex
Resume
PERMASALAHAN
Biologi
Sakit kepala, nyeri pinggang belakang
sebelah kiri pendengaran menurun,
pandangan kabur.
Psikososial
Tidak ada masalah.

Lingkungan
Tidak ada masalah.
Pemeriksaan yang Dianjurkan
Pemeriksaan tekanan darah rutin setiap hari
Pemeriksaan kimia darah:
profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)
setiap 1 bulan.
fungsi hati (SGPT, SGOT)
fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
Pemeriksaan BMD- DXA vertebrae
Pemeriksaan MRI vertebrae
Rencana pengelolahan

Chepalgia dd Hipertensi grade I

Farmakologis : - Amlodipin tab 5mg 1x1 tab (pagi)

- Candesartan Cilextil tab 16mg 2x tab (pagi,sore)

- V-Bloc kapsul 6,25mg 1x caps (siang)

- Nitrokaf Retard kapsul SR 2,5mg 2x1caps (pagi, sore)

- Clopidogrel (Platogrix) 75mg 1x1 tab (sore)

Non Farmakologis:
Hindari stress berlebih
Melakukan pemeriksaan tekanan darah setiap hari secara rutin
Olahraga ringan 2-3x/minggu selama 30menit seperti senam
pagi
Diet tinggi serat dengan banyak konsumsi sayur dan buah serta
rendah garam dan lemak sesuai diet DASH (konsumsi maksimal 6
g garam dapur (NaCl); asupan rendah lemak dan kolestrol)
Rencana pengelolahan
Skoliosis deviasi ke kanan
Farmakologis :-
Non Farmakologis :-
Saran:
Farmakologis : Cavit D3 (ca hydrogen
phosphate dihydrate 500mg, cholecalciferol
133 IU) 1-0-0 pc
Non Farmakologis : Fisioterapi, thoracic
brace, korset lumbal, olahraga teratur
Rencana pengelolahan
OD gangguan visus e.c hypertensive
retinopathy dan AMD
Farmakologis :-
Non Farmakologis : konsul ke spesialis
mata
Saran:
Farmakologis :-
Non-farmakologis : mengontrol
tekanan darah, mengkonsumsi lebih banyak
sayuran dan buah-buahan setiap harinya.
Rencana pengelolahan
Penurunan pendengaran ADS dd presbikusis
ADS
Farmakologis :-
Non-farmakologis : Hearing aid tipe behind
the Ear (BTE)
Saran
Farmakologi : -
Non-farmakologi : Konsul dokter spesialis
THT
Rencana pengelolahan
Perforasi sentral Aurikuler Dextra
Farmakologis :-
Non-farmakologi :-
Saran
Farmakologi :
Non- farmakologi : kedua telinga jangan
dikorek, jaga kebersihan telinga, Konsul ke
dokter spesialis telinga
Rencana pengelolahan
Pembesaran jantung ec Kardiomegali (LVH)

Farmakologis : - Amlodipin tab 5mg 1x1 tab (pagi)

- Candesartan Cilextil tab 16mg 2x tab (pagi,sore)

- V-Bloc kapsul 6,25mg 1x caps (siang)

- Nitrokaf Retard kapsul SR 2,5mg 2x1caps (pagi, sore)

- Clopidogrel (Platogrix) 75mg 1x1 tab (sore)

Non-farmakologi :
Hindari stress berlebih
Melakukan pemeriksaan tekanan darah setiap hari secara rutin
Olahraga ringan 2-3x/minggu selama 30menit seperti senam
pagi
Diet tinggi serat dengan banyak konsumsi sayur dan buah serta
rendah garam dan lemak
 Prognosis
Diagnosa Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam
Chepalgia dd Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam
Hipertensi grade I
Skoliosis deviasi Dubia ad malam Dubia ad bonam Dubia ad malam
ke kanan
OD gangguan Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam
visus e.c
hypertensive
retinopathy dan
AMD
Penurunan Dubia ad bonam Dubia ad malam Dubia ad malam
pendengaran ADS
dd presbikusis
ADS
Perforasi sentral Dubia ad malam Dubia ad bonam malam
Aurikuler Dextra
Pembesaran Dubia ad malam Dubia ad bonam malam
jantung ec
Kardiomegali
(LVH)