LAPORAN KASUS NOVEMBER 2016

BRONKOPNEUMONIA + DIARE AKUT

DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Oleh: Nurul Fajriah Afiatunnisa

NIM. 2010-83-045
Pembimbing:
dr. Hj. A. Rismawaty D.,
DIBAWAKAN DALAMSp.A, M.Kes
RANGKA KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON
DI RSUD ANDI MAKKASAU PARE-PARE
2016
P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N
-
P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
 Orang tua
Ayah
Nama : Tn. S
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakir : SMA
Ibu
Nama : Ny. M
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMA

Tanggal masuk Rumah Sakit : 31 Oktober 2016

Ruang perawatan : Seruni
Lama perawatan : 7 hari
Tanggal/jam pemeriksaan : 1-7 November 2016
STATUS UMUM
STATUS NEONATOLOGI DAN TUMBUH KEMBANG
BB : 5,7 Kg LK : 37,9 Cm Normal
PB : 60 Cm LD : 38 Cm
BB/TB: antara 0 s.d -2 SD LP : 42 Cm
(gizi baik) LLA : 17 Cm
Grafik Lingkar Kepala
Nelhaus
WHO Chart (BB/PB)
 Belu
Imunisas m 1
lahir 1 2 3 4 5 6 9 15 Booster 18 bln 2 thn
i Perna 2
h
BCG
Hep B

Polio

DPT
Campak
Hib
PCV
Rotavirus
Influenza
Varisela
Hep A
Tifoid
PEMERIKSAAN FISIK
 Wajah : Simetris kiri dan kanan
Mata : Cekung (+), palpebra edema (-),
perdarahan subkonjungtiva(-), sklera ikterik
(-), refleks pupil (+/+), isokor 3mm/3mm.
Telinga : Otorea (-)
Hidung : Rhinorea (-), epistaksis (-), bekuan darah (-),
sekret (-). Pernapasan cuping hidung
(+)
Mukosa mulut : Stomatitis (-)
Bibir : Sianosis (-)
Tenggorok : Hiperemis (-), tonsil T1/T1 tidak hiperemis

Leher : Kaku kuduk (-), kelenjar limfe tidak teraba

Thorax
Bentuk : Simetris kiri dan kanan

Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pelebaran sela
iga tidak ada, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus sulit dinilai, nyeri tekan
kesan tidak ada, massa tumor (-)
Perkusi : Sonor (+), batas paru-hepar setinggi
intercostalis
space (ICS)-VI kanan, batas bawah paru
belakang kiri setinggi Vertebra Torakal XI
dan batas bawah paru belakang kanan
setinggi Vertebra Torakal X
Auskultasi : Bunyi napas dasar: Bronkial
Bunyi Tambahan: Rhonki (+/+),
Wheezing (+/+)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Thrill tidak ada
Perkusi : Batas kiri linea midklavikularis sinistra; batas
kanan parasternalis dextra; batas atas ICS
III sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler; bising (-),
gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
Palpasi : Nyeri tekan (-), masa tumor (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Genitalia : Tidak ada kelainan
Ekstremitas
Edema : Edema pretibial (-), edema dorsum pedis (-)
 Neurologis
Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)
SSP : N. Cranial I-XII dalam batas normal
Tanda meningeal : Tanda Brudzinki I (-), II (-), III (-), IV (-),
tanda kernig (-)
Col. Vertebralis : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-), gibus
(-)

Lengan Tungkai
Tanda
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi - - - -
Klonus - - - -
Refleks BPR (++) BPR (++) KPR (++) KPR (++)
Fisiologis TPR (++) TPR (++) APR (++) APR (++)
Refleks Hoffman Hoffman Babinsky (-), Babinsky (-),
patologis Tromner (-), Tromner (-), Chaddok (-), Chaddok (-),
Leri (-), Leri (-), Meyer Oppenheim Oppenheim
Meyer (-) (-) (-) (-)
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Rutin (31 Oktober
Pemeriksaan 2016) Nilai Rujukan
Hasil

HB 11,6 12.9-15.9 g/dl

Leukosit 12.700 3700-10.100
Trombosit 255.000 155.000- 366.000
Eritrosit 4,17 4,06.106 4,69.106
HCT 33,4% 37.7-53.7%
MCV 80 81.1-96.0
MCH 27,8 27.0-31.2
MCHC 34,7 31.8-35.4
Basofil 2,21% 0-7%
Eosinofil 0,02% 0,6-7,3%
 Hasil Pemeriksaan Elektrolit (31
Oktober 2016)
Pemeriksaa Hasil Nilai Rujukan
n
Natrium 138 mmol/l 136-145 g/dl
Kalium .4.0 mmol/l 3.5-5.1
Klorida 105 98-107

LED : 50 mm/jam
Hasil Pemeriksaan Feses Rutin (31 Oktober
2016)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Bau Khas
Warna Kuning
Konsistensi Lunak
Darah Tidak ada Tidak ada
Lendir Ada Tidak ada
Parasit Tidak ada Tidak ada
Sel epitel Tidak ada Negatif (-)
Makrofag Tidak ada Negatif (-)
Amuba Tidak ada Negatif (-)
Telur cacing Tidak Tidak ditemukan
ditemukan
Kristal Tidak ada Negatif (-)
Sisa Tidak ada Negatif (-)
makanan
Set ragi Tidak ada Negatif (-)
Jentik cacing Tidak ada Negatif (-)
Foto Thorax AP

Kesan:
Suspek Bronchopneumonia
parahiler
 DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia
Diare akut dehidrasi ringan-sedang
 Terapi
Oksigen (O2) nasal canule 2 liter per menit
IVFD Asering 18 tetes mikro per menit
Ampisilin 125 mg/6 jam/Intravena
Gentamicin 12,5 mg/12 jam/Intravena
Dexamethasone 1,5 mg/12 jam/Intravena
Paracetamol 60 mg/6 jam/Intravena
Bromhexine 0,1 mg/8 jam/Intravena
Zinc tablet 10mg/1x1 tablet
Nebulizer (NaCl 0,9%) 2cc/8 jam
 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad functionam : Dubia
Quo ad sanationam : Dubia
FOLLOW UP
Tanggal Subjective (S), Objective (O), Assestment (A), Instruksi/
Planning (P) implementasi
1/11/2016 S : Sesak (+), batuk berlendir (+), demam (+), BAB 1. O2 kanul nasal
Hari-1 encer (+) 3x, lendir (+). 2 liter per
menit
O: 2. IVFD Asering
Keadaan umum: Sakit berat/GCS 15 (E4V5M6) 18 tetes mikro
Respirasi: 56x/ menit per menit
Nadi : 130 x/ menit Suhu: 38 0C 3. Ampisilin 125
mg/6
Mata : cekung (+)
jam/Intravena
Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (+)
4. Gentamicin
Kulit: Turgor kurang. 12,5 mg/12
Pulmo: Bunyi Napas : Bronkial jam/Intravena
Bunyi Tambahan : Ronkhi (+/+), Wh 5. Dexamethason
(+/+) e 1,5 mg/12
Abdomen: Peristaltik (+) meningkat jam/Intravena
Skor dehidrasi: Mata cekung, pasien rewel, 6. Paracetamol
turgor kurang kategori dehidrasi ringan- 60 mg/6
sedang jam/Intravena
7. Bromhexine
A: 0,1 mg/8
- Bronkopneumonia jam/Intravena
-Diare akut dehidrasi ringan-sedang 8. Zinc tablet
P: 10mg/1x1
- Periksa darah rutin tablet
9. Nebulizer
- Periksa elektrolit
(NaCl 0,9%)
- Periksa feces rutin
2cc/8 jam
- Foto thoraks 10. Stop intake
Tanggal Subjective (S), Objective (O), Assestment (A), Instruksi/
Planning (P) implementasi
2/11/2016 S : Sesak (+), batuk berlendir (+), demam (+), BAB 1. O2 kanul nasal
Hari-2 encer (+) 3x, lendir (+). 2 liter per
menit
O: 2. IVFD Dextrosa
Keadaan umum: Sakit berat/GCS 15 (E4V5M6) 5% 10 tetes
Respirasi: 50x/ menit mikro per
Nadi : 134 x/ menit Suhu: 37,9 0C menit
3. Ampisilin 125
Mata : cekung (+)
mg/6
Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (+)
jam/Intravena
Kulit: Turgor kurang. 4. Gentamicin
Pulmo: Bunyi Napas : Bronkial 12,5 mg/12
Bunyi Tambahan : Ronkhi (+/+), Wh jam/Intravena
(+/+) 5. Dexamethason
Abdomen: Peristaltik (+) meningkat e 1,5 mg/12
Skor dehidrasi: Mata cekung, pasien rewel, jam/Intravena
turgor kurang kategori dehidrasi ringan- 6. Paracetamol
sedang 60 mg/6
jam/Intravena
A: 7. Bromhexine
- Bronkopneumonia 0,1 mg/8
-Diare akut dehidrasi ringan-sedang jam/Intravena
8. Zinc tablet
P: 10mg/1x1
tablet
-
9. Nebulizer
(NaCl 0,9%)
2cc/8 jam
Tanggal Subjective (S), Objective (O), Assestment (A), Instruksi/
Planning (P) implementasi
3/11/2016 S : Sesak (+), batuk berlendir (+), demam (-), BAB 1. O2 kanul nasal
Hari-3 encer (+) 2x, lendir (+). 1,5 liter per
menit
O: 2. IVFD Dextrosa
Keadaan umum: Sakit berat/GCS 15 (E4V5M6) 5% 10 tetes
Respirasi: 42x/ menit mikro per
Nadi : 130 x/ menit Suhu: 36,1 0C menit
3. Ampisilin 125
Mata : cekung (+)
mg/6
Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (+)
jam/Intravena
Kulit: Turgor kurang. 4. Gentamicin
Pulmo: Bunyi Napas : Bronkial 12,5 mg/12
Bunyi Tambahan : Ronkhi (+/+), Wh jam/Intravena
(+/+) 5. Dexamethason
Abdomen: Peristaltik (+) meningkat e 1,5 mg/12
Skor dehidrasi: Mata cekung, pasien rewel, jam/Intravena
turgor lambat kategori dehidrasi ringan- 6. Paracetamol
sedang 60 mg/6
jam/Intravena
A: 7. Bromhexine
- Bronkopneumonia 0,1 mg/8
-Diare akut dehidrasi ringan-sedang jam/Intravena
8. Zinc tablet
P: 10mg/1x1
tablet
-
9. Nebulizer
(NaCl 0,9%)
2cc/8 jam
Tanggal Subjective (S), Objective (O), Assestment (A), Instruksi/
Planning (P) implementasi
4/11/2016 S : Sesak (+), batuk berlendir (+), demam (-), BAB 1. O2 kanul nasal
Hari-4 encer (+) 1x, lendir (+), ampas (+). 1,5 liter per
menit
O: 2. IVFD Dextrosa
Keadaan umum: Sakit sedang/GCS 15 (E4V5M6) 5% 10 tetes
Respirasi: 45x/ menit mikro per
Nadi : 122 x/ menit Suhu: 36,3 0C menit
3. Ampisilin 125
Mata : cekung (-)
mg/6
Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (+)
jam/Intravena
Kulit: Turgor baik 4. Gentamicin
Pulmo: Bunyi Napas : Bronkial 12,5 mg/12
Bunyi Tambahan : Ronkhi (+/+), Wh jam/Intravena
(+/+) 5. Dexamethason
Abdomen: Peristaltik (+) normal e 1,5 mg/12
Skor dehidrasi: tidak terdapat cukup tanda untuk jam/Intravena
diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan atau berat 6. Paracetamol
kategori tanpa dehidrasi 60 mg/6
jam/Intravena
A: 7. Bromhexine
- Bronkopneumonia 0,1 mg/8
-Diare akut dehidrasi ringan-sedang jam/Intravena
8. Zinc tablet
P: 10mg/1x1
tablet
-
9. Nebulizer
(NaCl 0,9%)
2cc/8 jam
Tanggal Subjective (S), Objective (O), Assestment (A), Instruksi/
Planning (P) implementasi
5/11/2016 S : Sesak (+), batuk berlendir (+), demam (-), BAB 1. O2 kanul nasal
Hari-5 encer (+) 2x, ampas (+), lendir (-). 1 liter per
menit
O: 2. IVFD Dextrosa
Keadaan umum: Sakit sedang/GCS 15 (E4V5M6) 5% 10 tetes
Respirasi: 40x/ menit mikro per
Nadi : 122 x/ menit Suhu: 36,1 0C menit
3. Ampisilin 125
Mata : cekung (-)
mg/6
Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (+)
jam/Intravena
Kulit: Turgor baik 4. Gentamicin
Pulmo: Bunyi Napas : Bronkial 12,5 mg/12
Bunyi Tambahan : Ronkhi (+/+), Wh jam/Intravena
(+/+) 5. Dexamethason
Abdomen: Peristaltik (+) normal e 1,5 mg/12
Skor dehidrasi: tidak terdapat cukup tanda untuk jam/Intravena
diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan atau berat 6. Paracetamol
kategori tanpa dehidrasi 60 mg/6
jam/Intravena
A: 7. Bromhexine
- Bronkopneumonia 0,1 mg/8
-Diare akut dehidrasi ringan-sedang jam/Intravena
8. Zinc tablet
P: 10mg/1x1
tablet
-
9. Nebulizer
(NaCl 0,9%)
2cc/8 jam
Tanggal Subjective (S), Objective (O), Assestment (A), Instruksi/
Planning (P) implementasi
6/11/2016 S : Sesak (-), batuk berlendir (+), demam (-), BAB 1. Aff O2
Hari-6 encer (+) 1x, lendir (-), ampas (+). 2. IVFD Asering
18 tetes mikro
O: per menit
Keadaan umum: Sakit sedang/GCS 15 (E4V5M6) 3. Ampisilin 125
Respirasi: 36x/ menit mg/6
Nadi : 122 x/ menit Suhu: 36,1 0C jam/Intravena
4. Gentamicin
Mata : cekung (-)
12,5 mg/12
Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (-)
jam/Intravena
Kulit: Turgor baik 5. Dexamethason
Pulmo: Bunyi Napas : Bronkial e 1,5 mg/12
Bunyi Tambahan : Ronkhi (+/+), Wh jam/Intravena
(+/+) 6. Paracetamol
Abdomen: Peristaltik (+) normal 60 mg/6
Skor dehidrasi: tidak terdapat cukup tanda untuk jam/Intravena
diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan atau berat 7. Bromhexine
kategori tanpa dehidrasi 0,1 mg/8
jam/Intravena
A: 8. Zinc tablet
- Bronkopneumonia 10mg/1x1
-Diare akut dehidrasi ringan-sedang tablet
9. Nebulizer
P: (NaCl 0,9%)
2cc/8 jam
-
10. Pasien boleh
minum
Tanggal Subjective (S), Objective (O), Assestment (A), Instruksi/
Planning (P) implementasi
7/11/2016 S : Sesak (-), batuk berlendir (+), demam (-), BAB 1. Aff infus
Hari-7 encer (-) 2. Paracetamol
drop 0,5 cc/8
O: jam/per-oral
Keadaan umum: Sakit sedang/GCS 15 (E4V5M6) 3. Zinc tablet
Respirasi: 36x/ menit 10mg/1x1
Nadi : 122 x/ menit Suhu: 36,5 0C tablet
Mata : cekung (-) diberikan
Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (-) sampai hari
Kulit: Turgor baik ke -10
Pulmo: Bunyi Napas : Bronkial 4. Ambroxol
Bunyi Tambahan : Ronkhi (+/+), Wh pulvus 4mg/6
(+/+) jam/per-oral
Abdomen: Peristaltik (+) normal 5. Pasien boleh
Skor dehidrasi: tidak terdapat cukup tanda untuk pulang
diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan atau berat
kategori tanpa dehidrasi

A:
- Bronkopneumonia
-Diare akut dehidrasi ringan-sedang

P:
-
 DISKUSI
Bronkopneumonia Peradangan pada parenkim paru
yang melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa
distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution) yang
disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur.

Diare penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk

dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan
bertambahnya frekuensi buang air besar yang lebih dari
biasa yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari dengan atau tanpa
disertai darah atau lendir.
 DISKUSI

Teori
 DISKUSI
Teori
 Derajat Dehidrasi WHO
Klasifikasi Tanda atau gejala
Dehidrasi berat Terdapat dua atau lebih tanda dibawah
ini:
- Letargi atau tidak sadar
- Mata cekung
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Cubitan kulit perut kembali sangat
lambat (2 detik)

Dehidrasi ringan- Terdapat dua atau lebih tanda dibawah

sedang ini:
- Rewel atau gelisah
- Mata cekung
- Minum dengan lahap, haus
- Cubitan kulit perut kembali lambat

Tanpa dehidrasi Tidak terdapat cukup tanda untuk

diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan
Diagnosis Banding batuk dan atau
kesulitan bernapas (WHO)
 PENYAKIT GEJALA
Pneumonia - Demam
- Batuk dengan napas cepat
- Crackles (ronki) pada auskultasi
- Kepala terangguk-angguk
- Pernapasan cuping hidung
- Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
- Merintih (grunting)
- Sianosis
Bronkiolitis - Episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun
- Hiperinflasi dinding dada
- Ekspirasi memanjang
- Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai
- Kurang/tidak ada respon dengan bronkodilator
 PENYAKIT GEJALA
Asma - Riwayat wheezing berulang, kadang tanpa batuk dan
pilek
- Hiperinflasi dinding dada
- Ekspirasi memanjang
- Respon dengan bronkodilator
Gagal jantung - Peningkatan tekanan vena jugularis
- Denyut apeks bergeser ke kiri
- Irama derap
- Bising jantung
- Crackles (ronki) di daerah basal paru
- Pembesaran hati
Penyakit jantung - Sulit makan atau menyusui
bawaan - Sianosis
- Bising jantung
- Pembesaran hati
 PENYAKIT GEJALA
Pertusis - Batuk paroksismal yang diikuti dengan whoop, muntah,
sianosis atau apnue

- Bisa tanpa demam

- Imunisasi DPT tidak ada atau tidak lengkap

- Klinis Baik diantara episode batuk

Benda Asing - Riwayat tiba-tiba tersedak

- Stridor atau distres pernapasan tiba-tiba

- Wheeze atau suara pernapasan menurun yang bersifat

fokal
Pneumotoraks - Awitan tiba-tiba

- Hipersonor pada perkusi disatu sisi dada

- Pergeseran mediastinum
 PENYAKIT GEJALA
Efusi - Pekak pada perkusi
- Bila masif, terdapat tanda pendorongan organ intratoraks

Tuberkulosis - Riwayat kontak positif dengan pasien TB dewasa

(TB)
- Uji tuberkulin positif (10 mm, pada keadaan imunosupresi
5 mm)

- Pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun

- Demam ( 2minggu ) tanpa sebab yang jelas

- Batuk kronis ( 3 minggu)

- Pembengkakkan kelenjar limfe leher, aksila, inguinal yang

spesifik. Pembengkakan tulang/sendi punggung, panggul,
lutut, falang
 Pneumonia (WHO)
BAYI DAN ANAK BERUSIA 2 BULAN - 5 TAHUN
Pneumonia berat
o Bila ada sesak napas
o Harus dirawat dan diberikan antibiotik
Pneumonia
o Bila tidak ada sesak napas
o Ada napas cepat dengan laju napas
> 50 x/menit untuk anak usia 2 bulan 1 tahun
> 40 x/menit untuk anak > 1 -5 tahun
o Tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral

Bukan Pneumonia
o Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas
o Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antobiotik, hanya
diberikan pengobatan simptomatis seperti penurun panas.
1. Pneumonia ringan. Disamping batuk atau kesulitan napas, hanya
terdapat napas cepat saja, dimana napas cepat adalah: Usia 2
bulan-11 bulan : 50 kali/menit

2. Pneumonia berat. Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah

minimal salah satu hal berikut ini:
. Kepala terangguk-angguk
. Pernapasan cuping hidung
. Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
. Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia

Selain itu didapatkan pula tanda berikut ini:

. Napas cepat (anak umur 2 11 bulan)
. Suara merintih (grunting) pada bayi muda
. Pada auskultasi terdengar : crackles (ronki), suara
pernapasan bronkial, suara napas menurun
Teori
Teori
 Patogenesis pneumonia
bakterial dan diare

4 STADIUM
DIARE:
Pneumonia:
1. Osmotik
1. Kongesti
2. Sekretor
2. Hepatisasi
ik
merah
3. Ganggua
3. Hepatisasi
n
kelabu
motilitas
4. Resolusi
 Penatalaksanaan
Teori
Teori
 Kortikosteroid sistemik KONTROVERSI
Penelitian : Penambahan Dexamethasone
terhadap terapi antibiotik mempersingkat durasi
rawat inap di rumah sakit pada pasien yang
menderita CAP (CommunityAcquired Pneumonia)
tanpa gangguan pada sistem imun.
Penurunan biomarker peradangan dalam darah
(C-reactive proteins dan interleukin-6) terjadi
lebih cepat.
rebound phenomenon.!!!
Dosis kortikosteroid sistemik :
Dexamethasone 0,5-1 mg/kgBB/hari 2-3x
sehari/Intravena
KASUS: Dexamethasone 1,5 mg/12
jam/Intravena
Teori
Teori
Teori
Teori
 Prognosis : dubia

Pencegahan :
- Pemberian ASI, pemberian makanan
pendamping ASI yang tepat, menggunakan air
bersih, mencuci tangan, pemberian imunisasi.
- Menghindari kontak dengan penderita BP atau
mengobati secara dini penyakit-penyakit yang
dapat menyebabkan terjadinya
bronkopneumonia, vaksinasi (Pneumococcus,
campak, HiB).
TERIMA KASIH