ACITES

03/08/13
 Indentitas pasien

Nama: Ny. NM

Umur: 60thn

Alamat: manyar, gresik

Pekerjaan: ibu rumah tangga

03/08/13
 Anamnesa

KU : perut terasa kembung

RPS:

perut terasa kembung

sejak 2 hari sebelum MRS

perut terasa makin lama makin membesar dimulai sejak 4 bulan

yang lalu sebelum MRS

tidak bisa tidur terlentang karena merasa sesak

03/08/13
 Anamnesa

Demam

Nafsu makan menurun

mual +, muntah -,

BAK sering tapi keluar sedikit

Tidak BAB sejak 5 hari setelah MRS

Bengkak di kedua kaki

03/08/13
 Anamnesa

RPD:

Pernah MRS 3x karena sakit liver

DM (+), HT (-)

RPKeluarga : -

03/08/13
 Anamnesa

Riwayat Psikososial :

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Kebiasaan : Pasien suka minum jamu

Riwayat gizi:

Makan 3x sehari

Tidak suka makan sayur

Riwayat Alergi: (-)

03/08/13
 Review of System
Kulit : kering Jantung :-
Kepala : - Alat
Mata : - Pencernaan: nafsu makan
Telinga : - me , mual,
Mulut konstipasi
: -
Sal kencing : -
Hidung : -
Alat kelamin : -
Leher : -
Alat gerak : bengkak
Paru : -
Sistem saraf : -
Endokrin :-

03/08/13
PEMERIKSAAN FISIK

03/08/13
Keadaan Umum

Keadaan sakit: lemah

Kesadaran : kompos mentis

Suhu : 36,5 0c
Nadi :78 x/menit, tak teratur, kuat
Tensi : 190/80 mmHg
RR :28 x/menit

03/08/13
Kepala Leher
Umum: kulit muka dan rambut normal
Mata:
Alis: normal
Bola mata: normal
Kelopak: normal
Konjungtiva: normal
Sclera: normal
Pupil: bulat isokor
Kornea: normal
Lensa: normal
Visus: normal
Telinga:
Bentuk: normal
Lubang telinga: normal
Canalis auditorius externa: normal
Processus mastoideus: normal
Pendengaran: normal
Hidung:
Penyumbatan: -
Bau: -
Daya penciuman: normal
Mulut:
Bibir: normal
Gigi: normal
Gusi: normal
Mukosa: normal
Lidah: normal
Faring: normal
Palatum: normal
Thorax

Bentuk : normal

spider naevi (-)

Paru :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : Pergerakan simetris
Fremitus raba sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler
03/08/13
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal

03/08/13
Abdomen

Inspeksi :

Bentuk: Membuncit

Umbilikus: masuk kedalam

Kulit kering

Hernia : -

03/08/13
Palpasi :
turgor menurun

tonus normal

nyeri normal

Fluktuasi : Undulasi (+)

hepar, lien, ginjal tidak teraba

Perkusi :
Shifting dullness (+)

Auskultasi :
peristaltik usus menghilang

03/08/13
 Inguinal genital - anus

Pembesaran kelenjar limfe : -

Tumor : -

03/08/13
 Ekstremitas

Ekstrimitas atas:

Deformitas: -

Sendi: normal

Kuku: normal

Akral : hangat

Erythema palmaris (-)

03/08/13
Ekstrimitas bawah:
Edem : +
Akral : hangat

Tulang belakang : normal

03/08/13
Pemeriksaan penunjang 27/07/13
Hb : 10,8

Leukosit : 6.600

LED: 25/49

Diff. Count: 0/1/0/60/32/7

PCV 33%

Trombosit: 371.000

MCV : 82

MCH : 27

MCHC : 33

03/08/13
 Bun : 26,5 g/dl

Serum kreatinin: 1,44

Bilirubin direct : 0,32

Bilirubin total : 0,68

SGOT : 15,8

SGPT : 7,0

Albumin : 3,42

Natrium : 131

Kalsium : 7,9

Clorida : 103

03/08/13
Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan jenis cairan

Jenis cairan : asites

Protein : 5,41

Rifalta (+)

Jumlah sell :900

Mononuklear :700

Polinuklear :200

03/08/13
Pemeriksaan penunjang 31/07/13

BUN : 27,3

Sc: 1,61

Uric acid : 15,4

Billirubin direct : 6,24

Billirubin total : 6,53

HBsAg (-)

03/08/13
 Diagnosis

Asites

Diabetes melitus

Hipertensi

03/08/13
 Terapi

Diit H2 2100 kkal/hari

Restriksi cairan 1:0

Furosemid 5mg/jam

Spironolakton 100 mg 1-0-0

Inj omeprazol 2 x 40

Inj ondensetron 3 x 4

Laktulose syr 3 x 1 sendok teh

Asam folat 3 x 1 tab.

Propanolol 3 x 1 mg

03/08/13
TERIMA KASIH

03/08/13