CATPOR INSIDEN

DEFINISI KTD,KPC,KNC,KTC

KTD suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera

pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah
Contoh
pemberian injeksi antibiotic tanpa skin tesshock anafilaksis
Pasien membutuhkan penanganan segeradokter lamapasien tdk bisa
diselamatkan
Dokter gigi salah cabut gigi pada gigi permanenkehilangan gigi permanen
KPC kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Contoh
lantai licin yang menyebabkan pasien atau karyawan jatuh
1 terminal listrik namun dipakai untuk banyak colokanhubungan arus
pendekkebakaran
Undakan risiko terjatuh
KNC / kejadian nyaris cidera

suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan (misal pasien terima
suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
pencegahan (suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan, tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan anti dotenya)
KTC/kejadian tidak cidera

Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cidera

Contoh Pasien sudah minum obat efedrin (harusnya domperidone) tapi tidak
kenapa-kenapa
Alur pelaporan insiden

Identifikasi kasus, pencatatan di dalam buku KTD, KNC, KPC

Setelah selesai mengisi buku insiden segera serahkan kepada atasan langsung pelapor
( koordinator unit)
Koordinator unit memeriksa buku insiden dan melakukan grading resiko terhadap insiden yang
dilakukan
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai
berikut:
Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim manajemen
mutu puskesmas, waktu maksimal 45 hari.
Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim manajemen
mutu puskesmas, waktu maksimal 45 hari.
 Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke tim PMKP Puskesmas.
Tim PMKP berkoordinator dengan tim manajemen mutu puskesmas untuk menganalisis kembali
hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan atau RCA dengan melakukan Regrading.
Untuk grade kuning atau merah tim manajemen mutu puskesmas akan melakukan analisis akar
masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Setelah melakukan RCA tim mutu puskesmas akan membuat laporan dan merekomendasi untuk
perbaikan sehingga mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala puskesmas .
Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim manajemen mutu puskesmas.

NB : untuk kasus KPC tidak perlu dilakukan grading

Alur pelaporan insiden
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

TUJUANuntuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan

probabilitasnya.
A.DAMPAK
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal, seperti tabel berikut.

B. PROBABILITAS
Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi

C. Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan dalam Tabel Matriks.
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna brands risiko.

Tabel Penilaian Dampak

Klinis/Konsekuensi/Severity
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko
Tidak Tidak ada cedera
1
Signifikan
2 Minor Cedera ringan mis. luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat Cedera sedang mis. luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorok/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang waktu perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat mis. Cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorok/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
Tingkat Deskripsi
Risiko
1 Sangat jarang/Rare (>5 thn/kali )

2 Jarang/Unlikely (2-5 thn/kali )

3 Mungkin/Possible (1-2 thn/kali )

4 Sering/Likely (beberapa kali/thn )

5 Sangat sering/Almost certain (tiap minggu/bulan)

SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITAS

Untuk menentukan skor risiko, digunakan matriks grading risiko seperti tabel
berikut.
Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
TABEL MATRIKS GRADING RISIKO
PROBABILITAS/DAMPAK TIDAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK
SIGNIFIKAN
1 2 3 4 5
SANGAT SERING TERJADI MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
(TIAP MINGGU/BULAN)
5
SERING TERJADI MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
(BEBERAPA KALI/TAHUN)
4
MUNGKIN TERJADI (1-2 RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
TAHUN/KALI)
3
JARANG TERJADI (2-5 RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
TAHUN/KALI)
2
SANGAT JARANG RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
TERJADI
(>5TAHUN/KALI)
1
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands Biru : Rendah/Low-->can be manage by procedure
Bands Hijau : Sedang / Moderatclinical manager/lead clinician should
assess the consequences against cost of treating the risk
Bands Kuning : Tinggi / High detailed review dan urgent treatment should
be undertaken by senior management
Bands Merah : Sangat Tinggi / Ekstremeimmediate review & action
required at board level. Director must be informed
Terima kasih