Aplikasi

Nursing Early Warning Scoring System

(NEWSS)
Pada Pasien Stroke

Ngatini, S.Kkep, Ns., M. Kep

Unit Stroke RSUP. DR. Sardjito Yogyakarta
Hp: 08156896706
LATAR BELAKANG
1. Identifikasi perburukan pasien masih minim dan
bervariasi
2. Pasien tiba-tiba apneu, cardiac Arest,
meninggal.
3. Pemeriksaan TTV tiap 6, 12 jam? Indikator
prioritas (-)
4. Tindak lanjut hasil TTV belum pasti
7. Critical Thingking,report, dokumentasi bervariasi
8. Life Saving patient
9. Poor Monitoring/miskin monitoring
PERAWAT
#Orang pertama yang mengenal
perburukan kondisi pasien dan
siaga memberikan bantuan yang
sesuai.
# Lamanya respons yang diberikan
staf ruangan bervariasi yang
merupakan hal yang tidak dapat
diterima
Bagaimana cara MENINGKATKAN
KESELAMATAN HENTI JANTUNG PADA
PASIEN STROKE
Strategi
1. Cegah terjadinya Cardiac Arrest
* Deteksi Perburukan kondisi pasien
* Tangani perburukan sebelum henti jantung terjadi
2. Jika terjadi Cardiac Arrest lakukan High Quality CPR
COP 3.1 Pengenalan Perubahan
kondisi Pasien (BARU)

Staf dilatih untuk memahami dan berespon

pada perubahan kondisi pasien

Menggunakan pendekatan yang sistematis

untuk merespon
Mengembangkan dan mengimplementasikan
gambaran kriteria kemunduran pasien dengan
tanda peringatan awal
Berdasarkan kriteria, staf mencari bantuan
seawal mungkin
Pasien dan keluarga diberi informasi bagaimana
mencari bantuan bila mereka memiliki
kekhawatiran mengenai kondisi pasien
6
Henti jantung merupakan salah satu penyebab
panggilan code blue di rumah sakit.
Henti jantung di rumah sakit biasanya didahului oleh
tanda-tanda yang dapat diamati, yang sering muncul
6 s.d. 8 jam SEBELUM henti jantung terjadi.

(Duncan & McMullan, 2012).

Kit/ troly Emergensi
 DETEKSI PERBURUKAN KONDISI
PASIEN
Salah satu peran TRADISIONAL perawat adalah
surveillance. Meliputi:
1. Memeriksa perubahan kondisi pasien,
2. Mendeteksi perburukan kondisi pasien secara
dini, dan
3. Melakukan pencegahan terhadap cedera dan
kesalahan/ kelalaian (Rogers et al, 2008).
EARLY WARNING SCORE
Definisi :
Early Waring Score System adalah
Sistem skoring pengkajian yang
menggunakan parameter fisiologis
yang sederhana untuk mendeteksi
terjadinya pemburukan kondisi
pasien /kegawatan
 EWS
1. Simple scoring system/sederhana

2. Based on 6 fisilogical parameters

3. Praktis digunakan

4. Meningkatkan hubungan kolaborasi

5. Reliabel meski dalam pengamatan berbeda

6. Membutuhkan Staf terlatih minimal.

Selama
lebih dari 100
Deteksi Perburukan tahun,
dengan Perawat
Monitoring telah melakukan
TTV
Surveillance dengan melakukan pemeriksaan
TTV:
SuhuTubuh,

Nadi,

Tekanan Darah,

Frekuensi Napas,

Pemeriksaan Tambahan:

Saturasi Oksigen
Nyeri , Kesadaran, Urine Output
(Ahrens, 2008).
 Suhu Tubuh
Hipertermia ataupun hipotermia merupakan penanda yang sensitif
untuk menunjukkan kondisi akut dan adanya gangguan fisiologis
Pada pasien stroke haemoragik hipertermi merupakan tanda-tanda
herniasi.

Terdapat 3 jenis data suhu tubuh

1. Core Temperature (Suhu Inti Tubuh)

2. Yang dirasakan pasien
3. Surface Temperature (Suhu Permukaan Tubuh)
Perawat harus mengidentifikasi data sesuai dengan kondisi
klinis dan penyakit pasien
Takikardi: Frekuensi Nadi
Sepsis atau hipovolume
Gagal Jantung
Demam
Nyeri atau distress
Aritmia
Gangguan metabolic
Hipertiroid
Efek obat-obatan

 Frekuensi Nadi
Bradikardi
Normal pada kondisi tertentu
Obat-obatan: Beta-blocker
Hipothermia,
Depresi SSP
Hypothyroidism
EKG: Heart block.
 Tekanan Darah Sistolik
Hipotensi merupakan tanda yang penting dalam
mengkaji derajat keparahan dan kegawatan
penyakit.
Hipotensi menunjukkan adanya perubahan sirkulasi:
@ Sepsis atau hipovolume,
@ Gagal Jantung atau gangguan irama jantung,
@ Depresi SSP,
@ Efek obat obatan antihipertensi.
Perhatian: terdapat beberapa orang yang secara
alami memiliki tekanan darah sistolik yang rendah
(<100 mmHg) tanpa ada keluhan. Periksa
parameter lainnya dan kaji riwayat pemeriksaan
sebelumnya
 Tekanan darah
Sistolik
Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko
penyakit kardiovaskular (PJK, Stroke)
Hipertensi tidak selalu menunjukkan kondisi
akut yang menunjukkan kegawatan
Hipertensi berat, sistolik 200 mmHg, dapat
terjadi karena nyeri atau distress lainnya
Sangat penting untuk memastikan apakah
perburukan pasien disebabkan oleh hipertensi
atau diperburuk dengan hipertensi
 Respirasi
Peningkatan laju nafas merupakan gejala yang
menujukkan adanya kondisi akut dan distress
Dapat disebabkan karena :
@ Nyeri dan distress
@ Infeksi paru
@ Gangguan system syaraf pusat
Gangguan Metabolik : asidosis metabolik
Penurunan laju nafas merupakan indikator
penurunan kesadaran atau adanya efek
narkose
 Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan
indikator yang penting dalam
mendeteksi perburukan pasien
Metode:AVPU + N
Alert (Waspada)
Voices (Suara)
Pain (Rasa Nyeri)
Unresponsiveness (Tidak berespon)
New onset confusion (Kebingungan)
PENILAIAN KESADARAN SCR KWANTITATIF
DENGAN GCS (Glasgow Coma Scale )

Reflek Membuka Mata

Nilai 4 : Membuka secara spontan

Nilai 3 : Membuka dengan rangsangan
spontan
Nilai 2 : Membuka dengan rangsangan nyeri
Nilai 1 : Tidak ada respon
Rafleks Verbal :
Nilai 5 : Orientasi baik
Nilai 4 : Kata-kata kalimat baik, tapi isi
percakapan membingungkan
Nilai 3 : Kata-kata baik tapi kalimat tidak
baik
Nilai 2 : Kata-kata tidak dapat
dimengerti,hanya mengerang
Nilai 1 : Tidak ada respon
Refleks Motorik (M) :

Nilai 6 : Melakukan perintah dengan benar

Nilai 5 : Mengenal nyeri lokal tapi tidak
melakukan perintah dengan benar
Nilai 4 : Dapat menghindari rangsangan dengan
tangan fleksi
Nilai 3 : Hanya dapat melakukan fleksi
Nilai 2 : Hanya dapat melakukan ekstensi
Nilai 1 : Tidak ada respon
Cara dokumentasi berurutan E/V/M (E-V-
M) sesuai nilai yang didapatkan.
Compos mentis = GCS E4/V5/M6
Coma dalam = GCS E1/V1/M1
Jika salah satu reaksi tidak bisa dinilai, misal
kedua mata bengkak sedang V dan M normal,
penulisannya Ex/V5/M6.
Kalau tetra parese sedang E dan V normal,
penulisannya E4/V5/Mx
Kalau Afasia sedang E dan M normal,
penulisannya E4/Vx/M6
Klasifikasi total score
GCS
Score 14-15 : Compos mentis
Score 12-13 : Apatis
Score 11-12 : Somnolent
Score 8-10 : Stupor
Score < 5 : Koma
PEMERIKSAAN KEKUATAN OTOT
Nilai 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot
Nilai 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak
didapatkan gerakan pada persendian yang
harus digerakkan oleh otot tersebut
Nilai 2 : Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak
mampu melawan gaya berat (gravitasi )
Nilai 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi
Nilai 4 : Disamping dapat melawan gravitasi dapat pula
mengatasi sedikit tahanan yang diberikan
Nilai 5 : Tidak ada kelumpuhan (normal )
 KENDALA DALAM TTV
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa TTV
tidak secara konsisten dikaji, dicatat dan
diinterpretasikan
Penyebab hal ini adalah:
1. Tingginya beban kerja
2. Menurunnya kesadaran thd pentingnya
monitoring
TTV
3. Tidak jelasnya kewenangan dalam
pengambilan
keputusan
(Rose, 2010)
Bagaimana Dengan pengalaman Anda
 NEWSS Pasien Dewasa

3 2 1 0 1 2 3

Frekuensi
Pernapasan <8 8 9-17 18-20 21-29 >30
x/menit
Frekuensi
Nadi <40 40-50 51-100 101-110 111-129 >130
x/menit

Tekanan
Darah
<70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220
Sistolik
(mmHg)

Coma Stupor Somnolen Compos Apatis Acute

Tingkat
Mentis Confusional
Kesadaran States/
Delirium

Suhu Tubuh
<350C 35.1-36C 36.1-38C 38.1-39C 39.10C
(C)
 TANGANI PERBURUKAN
SEBELUM HENTI JANTUNG
TERJADI
Hijau : Pasien dalam kondisi stabil monitoring 6-12 jam
Kuning : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh
Perawat Primer/ PJ Shift. Jika skor pasien akurat maka
perawat primer (PP) harus menentukan tindakan terhadap
kondisi pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap 2
jam oleh perawat pelaksana. Pastikan kondisi pasien
tercatat di catatan perkembangan pasien
Orange : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat
Primer/ PJ Shift dan diketahui oleh dokter jaga residen.
Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan
memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut.
Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam.
Merah : Aktifkan code blue, TMRC melakukan tatalaksana
Kegawatan pada pasien, dokter jaga dan DPJP diharuskan
hadir di samping pasien dan berkolaborasi untuk
menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya. Perawat
pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam (setiap 15
menit-30 menit-60 menit)
Alur Deteksi Perburukan pasien
Cek dan catat tanda-tanda
vital

Lakukan Scoring Dengan

NEWSS

Jumlahkan semua skor dan

catat katagori NEWSS

Lakukan tata laksana

algoritma
Contoh Form Pengenalan
Perubahan kondisi Pasien
Dewasa

32
KASUS 1
Di RSDS seorang pasien Ny S, umur 56 thn, jenis
kelamin perempuan, diagnosa medis SNH, TTV Tensi
200/105 mmHg, HR 100 X/mnt, R 20X/mnt, T 38,5 C,
SaO2 95. datang dengan kesadaran compos mentis GCS
E2/Vx/M6, Kekuatan otot 2 4
2 4
KASUS 2
Di ruang Unit Stroke dirawat seorang pasien Ny S,
umur 72 thn, diagnosa media SNH luas dibatang
otak, CKD,DM, Hipertensi, Hipoalbumin. Pasien
terpasang alat invasif HD Cath, NGT, DC. Oksigen
8 lt/mnt NRM. Keluarga sudah menerima keadaan
pasien karena penyakitnya sudah lama, cuci darah
sudah 2 tahun seminggu 2 kali.
TTV : Tensi 58/35 mmHg, N=92x/mnt, T=36 C,
R=12x/mnt,kasadaran coma GCS E2/V2/M2. SaO2 : 94
Berapa jam anda harus monitaring TTV dan di zona warna apa?
Apakah anda perlu memanggil code blue?