Nomor RM :041173

Nama Pasien :An. MIQ

Masuk RS :15 Agustus 2016

Rujukan/datang sendiri:Diantar Keluarga
Riwayat perawatan :Dirawat di RSKO
sejak 15 Agustus
2016
 Nama (inisial) : An. MIQ
Tempat & tgl lahir : Bogor, 5 Juni
2000
Usia : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
 Pendidikan : SMK
Kelas 1
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum
Menikah
Alamat : Kampung
Warung Jengkol Desa Karikil,
Kecamatan Ciseeng, Jawa Barat
 Anamnesis:
Autoanamnesis tgl 18 Agustus 2016
pk.10.30 WIB di ruang MPE RSKO
Belum dilakukan alloanamnesis.
 Lemas sejak 5 hari SMRS
 Lemas sejak 5 hari SMRS, pernah seperti ini
saat berhenti minum tramadol.

Telah menggunakan tramadol selama 2 tahun.

Sehari menggunakan 6 tablet (2 kali

pemakaian)

Setelah minum tramadol lebih mudah marah

dan sering bertengkar dengan paman pasien
karena hal sepele.

Terakhir menggunakan tramadol 12 hari yg lalu.

 Mengaku sempat berhenti menggunakan tramadol
selama 3 bulan (Januari-awal April 2016) karena
sudah malas.

Kembali menggunakan karena stres setelah

bertengkar dengan paman.

Merasa lebih tenang setelah pemakaian tramadol.

Pasien menggunakan tramadol karena ajakan

teman
 Tidak pernah mendengar suara-suara/melihat
hal-hal yg tidak dapat dirasakan orang lain.

Tidak ada riw. trauma kepala, demam

berkepanjangan, batuk dan kejang.

Kerontokan pada alis kanan dan rambut

kepala bag. samping kanan dan kiri, namun
tidak mengingat sejak kapan rontok dan
tumbuhnya.

Kerontokan rambut sudah pernah dialami saat

usia 8 tahun.
 Gangguan psikiatrik
Tidak Ada.

Riwayat gangguan medik

Operasi tumor di kaki 2x2 cm pada tahun
2013.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tidak ada gangguan sebelumnya dan belum
pernah di rawat.
 Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Usia Jenis obat Cara Frekuensi Terakhir Efek yang dirasakan
penggunaan penggunaan

14 Tramadol Oral 3 kali 8 hari yang Tenang, setelah lepas

tahun seminggu lalu jadi mengantuk dan
lemas
15 Riklona Oral Hanya 2 2 bulan yang Lebih sensitif dan
tahun kali (Des15 lalu mudah marah
dan
Juni16)
15 Ganja Dihisap 1-2 kali 1 tahun yang Lebih lega dan tenang
tahun seminggu lalu

16 Excimer Oral Hanya 1 2 bulan yang Lebih lemas dan malas

tahun kali (2 lalu
tablet)
 Riwayat perkembangan fisik:
Dilahirkan secara sectio caesar di RS, cukup
bulan. Tidak ada riw. cacat maupun trauma
lahir.

Riwayat perkembangan kepribadian

Masa kanak-kanak (0-11 tahun):
Rambut sudah mulai botak sejak usia 8
tahun, kemudian sembuh dan tumbuh
kembali, lalu kambuh botak kembali.
Saat usia 4 tahun, kedua orang tua pasien
sudah bercerai.
Masa Remaja (12-18 tahun):
Merokok sejak 12 tahun,
bungkus/hari
Minum alkohol sejak 14 tahun, 2
kali/minggu
Tinggal bersama kakek, nenek dan
paman yang berusia 3 tahun diatasnya.
Pasien sering bertengkar dengan
paman.

Masa Dewasa (>18 tahun): -

 Riwayat pendidikan
Lebih sering bolos sekolah
setelah minum alkohol dan obat-
obatan.
Pasien tidak naik kelas saat
kelas 1 SMK.

Riwayat pekerjaan:-
 Kehidupan beragama
Agama islam. Saat kecil rajin beribadah ke masjid
dan membaca al-quran. Saat ini sudah jarang shalat
dan jarang membaca al-quran. Namun pasien rajin
shalat jumat.

Kehidupan sosial dan perkawinan

Belum menikah.
Hub. Dengan keluarga baik. Hanya sering adu mulut
dengan paman, 2 minggu yang lalu bertengkar dan
saling memukul menggunakan tangan.
Hub. dengan teman baik.
Pasien mengaku tidak pernah melakukan seks
bebas.
 Hub. dengan keluarga dan teman saat
ini baik. Namun kurang baik dengan
paman pasien yang berusia 3 tahun
diatasnya.
1. Penampilan umum
Tampak sesuai dengan usia, rapi,
bentuk tubuh piknikus, kulit sawo
matang, tampak alopesia pada alis
kanan dan temporal kanan kiri
3x3cm.

2. Kesadaran
Sensorium : Kompos mentis
Psikiatrik : Tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Tampak tenang dan aktif
bercerita

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5. Pembicaraan
Spontan, jelas, volume cukup
Alam Perasaan:
- Mood : eutim
- Afek : luas, stabil, serasi

Gangguan Persepsi:
Tidak ada
 Sesuai dengan tingkat pendidikan
Proses Pikir:

1. Arus Pikir: Koheren, Tidak ada hendaya

bahasa
2. Isi Pikir : Baik
3. Pengendalian impuls : Baik
4. Daya nilai : Baik
 Tilikan
Derajat 4: menyadari dirinya sedang
sakit dan butuh bantuan medis, namun
tidak memahami penyebab
penyakitnya

Reliabilitas
Dapat dipercaya
A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Tidak tampak sakit

2. Kesadaran : Kompos mentis

3. TTV : (BP: 110/80, P: 80, RR:18)

1. Sistem (kardiovaskular, respiratorius, gastro-

intestinal,musculo-skeletal,urogenital ) : Tidak
dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK (tidak dilakukan)

1.Urin
Benzodiazepin,Kanabis,Opiate,Kokain,Metamfetamin
,
MDMA Negatif

2. Darah :
SGPT 19 U/L
SGOT 69 U/L

3. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan X foto thoraks Suspect Basal
Pneumoni Dextra
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap
seorang laki-laki (16 thn),pelajar,agama
islam,suku Sunda,belum menikah.

Anamnesis:
pasien sudah memakai tramadol selama 2
tahun namun tidak diketahui kedua orang
tua, kakek, nenek dan pamannya.
5 hari SMRS, pasien merasa lemas.
 2 tahun yll (pasien masih SMP) mulai
mengonsumsi tramadol (6 tab/hari - 2 kali
minum).
Pernah berhenti menggunakan tramadol (3
bulan).
Terakhir : 8 hari SMRS.

Efek yang dirasakan : terasa lebih tenang dan

stress berkurang.

Pasien pernah mencoba riklona (Desember

2015 dan Juni 2016), setelah pemakaian
pasien merasa lebih mudah marah dan lebih
sensitif.
 2015 : menggunakan ganja 2 kali dan
merasa lebih lega dan tenang.

Pernah menggunakan excimer 1 kali

(2 tab) dan merasa lebih malas dan
lemas.

Alasan menggunakan obat-obatan dan

zat tersebut pada awalnya adalah ingin
mengikuti teman-temannya.
 Kedua orang tua sudah berpisah sejak
pasien berusia 4 tahun, namun masih
menjaga hubungan baik dengan pasien.

Pasien tinggal bersama kakek, nenek dan

paman dari pihak ibu, namun hubungan
pasien dengan pamannya kurang baik
(sering bertengkar).
Pemeriksaan status mental :

Laki-laki penampilan sesuai usia, perawatan

diri baik, ekspresi wajah tenang, serta
berbicara spontan.
Tampak alopesia pada alis kanan dan
temporal kanan kiri 3x3cm.
Pasien aktif berbicara dan kooperatif.
Mood : eutim, afek luas dan serasi dengan isi
pembicaraan.
Gangguan persepsi, sensorium dan kognisi
(-)
Daya tilikan derajat 4
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK dan
EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Gangguan Klinis

Gangguan Mental Non.Organik,karena:
Gangguan kesadaran: (-)
Gangguan fungsi kognitif: (-)
Penyakit organik spesifik yang diduga
berkaitan dengan gangguan jiwanya: (-)
Trauma yang melibatkan kepala: (-)

Sehingga,Gangguan Mental Organik,termasuk

Gangguan Mental Simtomatik (F0) dapat
disingkirkan.
Pada pasien ini ditemukan penggunaan zaf psikoaktif.

Ditemukan gejala yang berlangsung dalam 1 tahun

yaitu:
Adanya keinginan yang kuat untuk kembali
menggunakan tramadol
Keadaan putus zat secara fisiologis ketika penghentian
penggunaan zat
Secara progresif mengabaikan menikmati kesenangan
atau minat lain disebabkan penggunaan zat psikoaktif
Tetap menggunakan zat meskipun ia menyadari adanya
akibat yang merugikan kesehatannya.

F11.2.21. Gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan opioid dengan sindrom ketergantungan dan
kini abstinen, tetapi dalam suatu lingkungan yang
terlindung (seperti dalam rumah sakit, komuniti
terapeutik, lembaga permasyarakatan).
 Aksis II: Gangguan kepribadian dan
retardasi mental
Tidak ada.

Aksis III: Kondisi Medis Umum

Penyakit Kulit: Alopesia Areata

Aksis IV: Masalah psikososial dan

Lingkungan
Masalah dalam dengan primary support group
(keluarga) yaitu pamannya.

Aksis V: Penilaian fungsi secara global

Sekarang (18 Agustus 2016) 80-71 : gejala
hanya sementara dan dapat diatasi, gangguan
yang ringan dalam aktivitas sosial, pekerjaan,
sekolah, dan lain-lain.
VIII. DAFTAR MASALAH

1.Organobiologik : (-)

2. Psikologi/ psikiatrik : (-)

3. Sosial / keluarga : Masalah sering

bertengkar dengan paman yang tinggal
serumah dengan pasien.
IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam.

Quo ad functionam : Dubia ad
bonam.
Quo ad sanationam : Dubia ad
bonam.
1. Rawat inap
Dengan indikasi: adanya sindrom ketergantungan
obat tramadol

2. Psikofarmaka
Vit B complex 1x1 tablet per hari
Curcuma 1x1 tablet per hari

3. Psikoterapi
Mengubah pola perilaku agar tidak
menyalahgunakan tramadol
Mencegah penggunaan kembali dengan
memperbaiki penyesuaian sosial (Improved social
adjustment)
19 Agustus 2016
S: Pasien merasa lebih segar, tidur cukup. Pasien
merasa tidak ada keluhan.
O: Status Mental:
Deskripsi umum: penampilan tampak sehat,
tenang, rapi. Perilaku dan aktivitas psikomotor
baik. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif.
Mood eutimia, afek luas, afek serasi
Pembicaraan spontan
Tidak ada gangguan persepsi
Proses pikir logik, koheren. Tidak ada gangguan isi
pikir.
 Sensorium dan kognisi: Kompos mentis. Orientasi dan
memori, konsentrasi dan perhatian, kemampuan membaca
dan menulis, kemampuan visuospasial, pikiran abstrak,
kemampuan informasi dan intelegensi baik.
Pengendalian impuls baik
Tilikan derajat 4 karena pasien menyadari dirinya sakit dan
butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
Taraf dapat dipercaya

A: F11.2.21. Gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan opioid dengan sindrom ketergantungan dan
kini abstinen, tetapi dalam suatu lingkungan yang
terlindung
 P: Vit B complex1x1 tablet per hari
Curcuma 1x1 tablet per hari
Psikoterapi
20 Agustus 2016
S: Pasien merasa segar sama seperti hari
sebelumnya.
O: Status Mental:
Deskripsi umum: penampilan tampak sehat, tenang,
rapi. Perilaku dan aktivitas psikomotor baik. Sikap
terhadap pemeriksa kooperatif.
Mood eutimia, afek luas, afek serasi
Pembicaraan spontan
Tidak ada gangguan persepsi
Proses pikir logik, koheren. Tidak ada gangguan isi
pikir
Sensorium dan kognisi: Kompos mentis.
Orientasi dan memori, konsentrasi dan
perhatian, kemampuan membaca dan menulis,
kemampuan visuospasial, pikiran abstrak,
kemampuan informasi dan intelegensi baik.
Pengendalian impuls baik
Tilikan 5: Tilikan intelektual: pasien mengakui
bahwa dirinya sakit dan tahu bahwa
penyebabnya adalah perasaan irasional atau
gangguan-gangguan yang dialaminya, tetapi
tidak memakai pengetahuan tersebut untuk
pengalaman di masa datang.
 Taraf dapat dipercaya
A: F11.2.21. Gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan opioid dengan
sindrom ketergantungan dan kini abstinen,
tetapi dalam suatu lingkungan yang
terlindung
P: Vitamin B complex 1x1 tablet per
hari
Curcuma 1x1 tablet per hari
Psikoterapi