Anda di halaman 1dari 18

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Dukun Gresik
Tgl MRS : 26-08-2014
Tgl Pmx : 26-08- 2014

1
II. ANAMNESA
Keluhan Utama : sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak sejak 3 hari SMRS, terus menerus
Batuk (+) sejak 2 hari SMRS
Dahak putih kental
Darah (-)
Nyeri dada (-)
Demam (-)
Nafsu makan menurun (+)
BAB (+), BAK (+)
BAB (-) 3 hari SMRS
BAK (+) sedikit
Nafsu makan baik
Riwayat kebiasaan :
Pasien sering merokok, 1 hari 2
bungkus
Riwayat Penyakit Dahulu :
DM (-)
HT (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sesak
Kesadaran : composmentis
Vital Sign :
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 32 x/menit
Suhu : 36,3C (axiler)
Kepala dan Leher
Mata :
Konjunctiva : anemis (-)
Sklera : icterus (-)
Hidung : Sekret (-)
dypsneu (+)
Mulut : Cyanosis (-)
purse-lipped breathing (+)
Telinga :
Sekret (-)
Penurunan pendengaran (-)

Leher :
- Trakhea deviasi (-)
- Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : pergerakan dada simetris
bentuk dada Barrel Chest
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Rh -/- Wh +/+
S1 S2 tunggal, Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : hepar dan lien ttb
Perkusi : tympani
Ekstremitas
Akral Hangat + +

+ +

- -
Edema
- -
IV. Pemeriksaan Penunjang
Nama pemeriksaan Hasil Hasil Normal
Hb 12,4 L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%

Leukosit 11.100 4500-11000


Trombosit 350.000 150.000-350.000 L

PCV 37 L : 40-50%
P : 37-47%
Hitung Jenis 2/0/0/73/14/11 1-2/0-1/3-5/40-50/20-
40/4-8
LED 46-76 L 0-15 P 0-20
MCV 93 80-94
MCHC 33 26-32

MCH 31 32-36
Nama pemeriksaan Hasil Hasil Normal

GDA 137 < 200 mg/dl


BUN 45,9 4,8-23 mg/dl

Serum creatinin 1,76 0,5-1,2 mg/dl

SGOT 53,3 0-31 L


SGPT 43,6 0-32 L
Na 149 135-145 (mmol/L)
K 5,2 3,5 5,5 (mmol/L)
Ca 8,4 8,1-10,4 (mmol/L)
Cl 102 98 108 (mmol/L)
PA tgl 28-2-14
Small Cell Ca
USG tgl 2-3-14
Massa di cervix uk 12,3 x 6,4 x 7,6 cm
Hidronefrosis sedang (D)
TPL PPL Innitial Planning
Assesment
Wanita 35 tahun
dengan
Malaise Ca cervix Planning Diagnosa :
Badan lemas Perdarahan AKI dd ACKD Konsul Obgyn
Perdarahan pervaginam Hidronefrosis Rasio Ca/P
pervaginam Nyeri suprapubik sedang ren UL
Nyeri perut bawah Vertigo dextra e.c. S. USG abdomen
Pusing Ascites Batu Konsul Urologi
Perut membesar Anemia Hipokrom Anemia gravis
Kaki bengkak normositer Hipoalbumin Planning terapi:
Sesak Leukositosis Ascites Diet TKRPRG
BAB (-) Azotemia permagna 1900kkal/hr
BAK sedikit Hipoalbumin Inf. Renxamin 1fl/hr
Ca cervix
Anemia konjungtiva Hidronefrosis Inj. Santagesic 3x1
(+) sedang ren (D) Tranfusi PRC 1bag/hr
Shifting dullnes (+) s/d Hb10
Pitting edema Punksi Ascites
tungkai (+)
Planning monitoring
Hb: 4,4 g% Keluhan
L : 12.000/uL Vital sign
MCV: 64 Produksi urin per 24
BUN: 7,9 mg/dL jam
SC: 3,24 mg/dL DL post tranfusi
TERIMA KASIH