IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Dukun Gresik
Tgl MRS : 26-08-2014
Tgl Pmx : 26-08- 2014
1
II. ANAMNESA
Keluhan Utama : sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak sejak 3 hari SMRS, terus menerus
Batuk (+) sejak 2 hari SMRS
Dahak putih kental
Darah (-)
Nyeri dada (-)
Demam (-)
Nafsu makan menurun (+)
BAB (+), BAK (+)
BAB (-) 3 hari SMRS
BAK (+) sedikit
Nafsu makan baik
Riwayat kebiasaan :
Pasien sering merokok, 1 hari 2
bungkus
Riwayat Penyakit Dahulu :
DM (-)
HT (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sesak
Kesadaran : composmentis
Vital Sign :
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 32 x/menit
Suhu : 36,3C (axiler)
Kepala dan Leher
Mata :
Konjunctiva : anemis (-)
Sklera : icterus (-)
Hidung : Sekret (-)
dypsneu (+)
Mulut : Cyanosis (-)
purse-lipped breathing (+)
Telinga :
Sekret (-)
Penurunan pendengaran (-)
Leher :
- Trakhea deviasi (-)
- Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : pergerakan dada simetris
bentuk dada Barrel Chest
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Rh -/- Wh +/+
S1 S2 tunggal, Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : hepar dan lien ttb
Perkusi : tympani
Ekstremitas
Akral Hangat + +
+ +
- -
Edema
- -
IV. Pemeriksaan Penunjang
Nama pemeriksaan Hasil Hasil Normal
Hb 12,4 L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%
PCV 37 L : 40-50%
P : 37-47%
Hitung Jenis 2/0/0/73/14/11 1-2/0-1/3-5/40-50/20-
40/4-8
LED 46-76 L 0-15 P 0-20
MCV 93 80-94
MCHC 33 26-32
MCH 31 32-36
Nama pemeriksaan Hasil Hasil Normal