Laporan Kasus Laparotomi Eksplorasi Peritonitis

ec Ruptur Periapendikular Infiltrat

Lisa Ambalinggi
11 2015 251
IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis : 201704009052
Nama :Ny. HNS
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Sudah menikah
Agama : Islam
Tanggal : 19 April 2017
Ruangan : Andreas
ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal
19 April 2017

Keluhan Utama

Nyeri hebat pada perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri pada perut kanan bawah sebenarnya sejak kira-kira 1
bulan yang lalu. Awalnya nyeri yang dirasakan hilang timbul
dan semakin lama dirasakan semakin memberat . Pasien
mengaku sempat mengkonsumsi obat anti nyeri namun
keluhan hanya hilang sesaat. Pasien tidak ada keluhan mual
maupun muntah. Pasien mengaku sempat demam dan turun
dengan obat penurun demam. Pasien mengatakan mulai tidak
lancar buang air besar sejak kira kira 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku nyeri
yang dirasakan mulai terasa terus menerus dan semakin
memberat hingga membuat pasien sulit melakukan aktivitas.
Pasien mengatakan mulai merasa mual. Keluhan muntah
disangkal pasien dan pasien mulai merasa nafsu makannya
menurun.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis,
tekana darah tinggi, asma, penyakit jantung,dan
panyakit paru-paru.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada riwayat kencing
manis, tekanan darah tinggi, asma, penyakit
jantung,dan panyakit paru-paru.
 Riwayat Operasi dan Anestesi
Pasien mengatakan sebelumnya pernah menjalani
prosedur curretage sekitar 1 bulan yang lalu.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan,
baik yang tenaga medis maupun inisiatifnya sendiri.

Riwayat Kebiasaan dan alergi

Pasien mengaku tidak merokok maupun
mengkonsumsi alcohol dan tidak ada alergi
terhadap obat atau makanan tertentu
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 170/72 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,3 oC Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 156 cm
Gizi : Baik
Habitus : Astentikus
Cara berjalan : Normal
Morbiditas : Aktif
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi
merata
Mata : udem palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Telinga : normotia, tanda radang (-), sekret (-)
Hidung : septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret
(-)
Mulut : bibir sianosis dan kering (-), lidah normal,
tonsil tidak membesar
Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, massa +, bising usus (+)
normoperistaltik, nyeri tekan(+)
Genitalia : tidak dilakukan
Ekstremitas atas: Sensorik(+/+), Motorik (+/+), Edema
tangan dan kaki (-/-), akral hangat, sianosis tangan dan
kaki (-/-)
Ekstremitas bawah: Sensorik(+/+), Motorik (+/+),
Edema tangan dan kaki (-/-), akral hangat, sianosis
tangan dan kaki (-/-)
PEMERIKSAAN PENUJANG

Pemeriksaan diambil tanggal 19 April 2017

KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis : Peritonitis lokal ec Ruptur

periapendikularis
Rencana Operasi : Laparotomi explorasi cito
Tanggal Operasi : 19 April 2017
Status fisik : ASA I E
Rencana Operasi : Anestesi Regional Spinal
Kondisi puasa : 6 jam sebelum operasi
 LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI
Operasi dilakukan pada tanggal 19 April 2017. Pukul 17.00 WIB

Preoperasi

Menyiapkan alat-alat
Monitor, handshoon no 8, jarum spinal no 27, jarum spuit 3 cc, kasa steril,
betradine, hansaplast.

Menyiapkan obat-obatan
Premedikasi : Granon 1 mg
Obat yang digunakan : Regivell 15 mg
Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan
aquades 9 cc dalam spuit 10 cc
INTRAOPERASI

Mulai Anestesi : 17.35 WIB

Mulai Operasi : 17.50 WIB
Selesai Operasi : 19.00 WIB
Selesai Anestesi : 19.05WIB
Lama Anestesi : 1 jam, 50 menit
 Waktu TD PR Keterangan

17.25 144/116 93 Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 400 cc. Memasang manset Spygmonaometer dan satrurasi O2
serta melalui monitor

17.35 131/101 85 Pemberian premedikasi granon 1mg

Melakukan anestesi regional secara spinal dengan regivell 15 mg

17.45 133/106 92 Operasi dimulai

18.00 130/86 92 Menambahkan RL 500cc pada akses intravena

Menambahkan Ketalar 50 mg

18.15 122/86 95 Memberikan Ketorolac 30 mg, Tramadol 100 mg

Memberikan Ketesse 50 mg, Granon 2 mg (drip)

18.30 117/85 72 Memberikan RL 500cc pada akses intravena

18.45 119/89 70

19.00 118/72 65 Operasi selesai

19.05 118/79 70 Tidakan anestesi telah selesai

Monitoring dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2 dilepaskan
Pasien dipindahkan ke recovery Room.
PENGHITUNGAN CAIRAN

Diketahui
Berat badan : 58 kg
Perdarahan : 100 ml
Lama puasa : 6 jam
Lama anestesi :1 jam 50 menit
Stress Operasi: sedang
CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa

1,5 -2 cc /kgBB/jam

Maka untuk pasien dengan BB 58 Kg

= (2 cc/kgBB/jam) x (58 Kg)
= 116 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 50

menit
=(116 cc/jam) x (110 menit)/60 menit
= 238,33 cc -> dibulatkan 238 cc
CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jumlah cairan pengganti puasa= lama puasa x kebutuha cairan pemeliharaan

Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan
operasi,
=6 jam x (116 cc/jam)
=696 cc

Selama puasa diruang perawatan pasien mendapat infus Rl sebanyak 1 kolf (500 cc),
lalu saat masuk ruang operasi infus tersisa 400 cc. Maka cairan yang sudah diberikan
selama puasa adalah 100 cc. Dengan demikian selisih pengganti puasa,
= input- ouput
=100 cc- 696 cc
= - 596 cc
CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA
Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa
diberikan secara bertahap tiap jam
Jam I : 50% x 596 cc = 298 cc
Jam II : 25% x 596 cc = 149 cc
Jam III : 25% x 596 cc = 149 cc

Jika operasi berlangsung selama 1 jam 50

menit, maka pada setiap jamnya harus
diberikan:
Jam I : 298 cc
Jam II : 50 mnt/ 60 mnt x 149 cc =124
cc
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang

pada dewasa = 6 cc/kgBB/jam
= (8cc/kgBB/jam) x (58kgBB)
= 464 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 110 menit

= (464 cc/jam) x 110menit/60 menit
=850,66 cc - 851
 CAIRAN PENGGANTI DARAH
Estimated blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
=70 cc/kgBB x 58 kgBB
= 4.060 cc

Diketahui jumlah perdarahan selama operasi berlangsung sebanyak

100 cc

Presentase perdarahan yang terjadi selama operasi

= Perdarahan /EBV x 100%
= 100 cc / 4.060 cc x 100%
= 2.46 %

Jadi, untuk penggantian 2.46 % EBV diberikan 300 ml kristaloid

TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairan pemeliharaan + defisit puasa +
prnggantian stress operasi + pengganti
perdarahan
=238 cc + 596 cc + 851 cc + 300 cc
= 1.985 cc
 BALANCE NEGATIF

BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi
adalah 1200 cc

Maka Balance cairan = Input Output

= 1200 cc- 1.985 cc
= - 785

BALANCE NEGATIF
PASCA ANESTESI SAAT DIJEMPUT
SpO2 = 99 %
TD : 120/ 82 mmHg
Nadi : 80 kali permenit
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan
menggigil, tidak ada penurunan kesadaran, dan
tidak ada keluhan mual dan pusing.

Bromage Skor : 3 -> 3

Post Op anestesi
S: Pasien mengeluh perut bawah masih terasa nyeri . Pasien tidak
mengeluh mual, pusing, dan sesak nafas. Pasien muntah 1 kali setelah
operasi selesai. Kaki pasien sudah dapat digerakan dan tidak terasa
kesemutan. kentut (-), BAB (-). Pasien sudah minum dan makan.

o:
KU : baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 113/79 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36oC
 Mata : udem palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : normotia, tanda radang (-), sekret (-)
Hidung : septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-)
Mulut : bibir sianosis dan kering (-), lidah normal, tonsil tidak
membesar
Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)
Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, bising usus (+) lemah, nyeri tekan(+)
Genitalia : tidak dilakukan
Ekstremitas atas : Sensorik(+/+), Motorik (+/+), Edema tangan dan kaki (-
/-), akral hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-)
Ekstremitas bawah : Sensorik(+/+), Motorik (+/+), Edema tangan dan kaki (-
/-), akral hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-)

A:
Post Laparotomi dengan Anestesi Spinal Hari Ke-1
P:
- Terapi lanjut, Diet biasa
Terima Kasih