Medical Record
Medical Record
c. Kesulitan anesthesia
5. Alergi
6. Riwayat SosialMerokok,alkohol
7. Riwayat KeluargaCa Mammae
C. Mengulang Sistem (ROS)
- Malnutrisi
- Kehilangan Cairan dan elektrolit
- Kehilangan BB dan anorexia
Catat semua yang + and -
1. Kondisikan pasien senyaman mungkin
2. Kembangkan sistem
3. Menilai Pasien
4. Gunakan Inspeksi,Palpasi,perkusi,auskultasi.
(Look,Listen,Feel)
a. Bandingkan kedua sisi tubuh
b. AuscultasiAbdomen,Pembuluh darah
c. Palpasis dan perkusiGentle,Pelan dan tepat.
5. Periksa Seluruh Bagian
- Vital Sign
- General
- Head,eyes,ears,nose,throat(HEENT)
- Chest
- Heart
- Abdomen
- Genitourinary
- Extremitas
- Muskuloskeletal
- Pulses
- Neurologic
- Mental status
- Skin
6. Periksa seluruh Lubang
tubuhTelinga,mulut, mata,hidung,
rectum,Urinary.
E. Menyimpulkan
Setelah kita melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik, kita menyimpulkan kepada
pasien tentang masalah yang ditemukan.
F. Keterangan Tambahan
1. Melakukan pemeriksaan secara obyektif.
a. Konfirmasi terhadap kemungkinan
diagnosa
2. Pemeriksaan Lab Rutin
- CBC
- Electrolit Profile
- BUN
- Creatinin
- PT , PTT
- Urinalisis
- ECG (>40 th)
- Hepatic profile
3. Pemeriksan Radiologik
misal Foto Thorax merupakan indikasi pada pasien
yang akan menjalani operasi.
1. Problem ListMenyusun semua permasalahan
penting pada anamnesa dan pemeriksaan fisik.
2. AssesmentSuatu ringkasan yang singkat dan
tepat dari data pasien
3. PlanMenyusun rencana yang spesifik untuk
mengevaluasi diagnosis yang lebih lanjut
Jika pada keadaan emergency, anamnesa dan
pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan dikurangi
dengan berusaha mengarahkan pada masalah
kesadaran atau untuk menyelamatkan pasien.
1. HistoryAMPLE
Allergies
Medications
Past medical history
Last meal
Events proceding injury
2. Physical Examination ABCDE
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
A. Admission
ADCA-VAN-DIMLS
Admit to ward Masuk RS,Perawatan intensif
atau perawatan postansthesi
Diagnosis
Condition(I=Sempurna,II=baik,III=cukup,IV=
berat,V=kritis)
Alergi
Vital Sign dan frekuensi
Aktifitas atau posisi,misal perubahan posisi
setiap 2 jam untuk mencegah decubitus
Permintaan perawat
Pengukuran pengeluaran dan pemasukan yang
tepat, Nasogastrictube,bladder catheter
Diet
IV orders
Pengobatan
Laboratory test
Special (radiografi,special test)