Koinfeksi TB-HIV

Dr. WINDUTAMA,SpPD

10-3-12
Jumlah Infeksi Oportunistik pada infeksi HIV/AIDS
di RSPI-SS 1995 2008

Koinfeksi TB-HIV : 53%

s/d 31 Des 2008

 Kumulatif Infeksi Oportunistik
yang dilaporkan di Indonesia
No. Jenis Infeksi Oportunistik Jumlah
1. Tuberkulosis 8.986
2. Diare 4.542
3. Kandidiasis 4.479
4. Dermatitis 1.146
5. Limfadenopati Generalisata Persisten 603
6. PCP 474
7. Ensefalopati 386
8. Herpes Zoster 299
9. Herpes Simpleks 141
10. Toksoplasmosis 104
11. Lain-lain 197
Sumber: Subdit AIDS & PMS, Depkes RI, s/d 31 Des 2008
 Fakta

Paling sedikit 1 dari 3 Odha

akan terkena TB
 Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV
TB merupakan IO terbanyak dan penyebab
kematian utama pada ODHA
40 % kematian ODHA terkait dengan TB
Diperkirakan dalam 3-5 tahun mendatang,
20-25% kasus TB pada beberapa negara di
Asia Selatan & Tenggara berhubungan
langsung dengan HIV
Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)

Infeksi TB organisme ada, tetapi bersifat dormant

(tidur), tidak dapat menginfeksi orang lain
Penyakit TB orang tsb sakit dan dapat menularkan
penyakitnya ke orang lain
10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB
Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15
orang/tahun
 Efek TB terhadap HIV
TB menginduksi replikasi HIV dalam
limfosit pada orang terinfeksi HIV
Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai
viral load sekitar 1 log lebih besar
daripada pasien tanpa TB
 Bagaimana pengaruh HIV
terhadap TB?
Meningkatkan insidensi dan
prevalensi
Mengubah manifestasi klinis
Menyulitkan diagnosis
Membuat terapi lebih menantang
Meningkatkan morbiditis dan
mortalitis
 TB dan AIDS
Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
 Masalah
Ke-2 penyakit menimbulkan stigma
--negative

Ke-2 penyakit memerlukan perawatan

jangka panjang
 Korelasi antara beratnya HIV mensupresi
imun dengan manifestasi klinis TB
Correlation Between Extent of HIV-Induced Immuno-
Suppression and Clinical Manifestation of Tuberculosis
500 Pulmonary tuberculosis
M edian CD4 cell count / m
3
m

400
Lymphatic, serous tuberculosis

300 Tuberculous meningitis

200 Disseminated tuberculosis

100

0
Duration of HIV infection

De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7

 Presentasi TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4 Atypical

PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4
 Manifestasi Klinis TB pada HIV

Dini Lanjut

Klinis Tipikal Atipikal

PPD Biasanya (+) Biasanya (-)
Foto dada Tipikal Atipikal
Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah
TB ekstra paru Jarang Sering/banyak
Mikobakteremi Tidak ada Ada
Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
Efusi pleura Jarang Sering
 Presentasi TB paru pd ps ODHA
tergantung kpd stadium HIV

HIV awal HIV lanjut

(stad 1-2) (stad 3-4)

Klinis Haemoptysis High fever

Batuk kronis Sesak napas
Keringat malam BB
BB

Hapusan Sering positif Sering negatif

(80-90%)

X-ray Kavitas TB Primer:

Lobus atas Lobus bawah
infiltrat infiltrat
KGB intra-torakal >
Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)
 Proporsi pasien dgn TB paru yang
mempunyai smear BTA positif

Positifitas BTA pd
70 HIV
pasien TB
Negatif
60
HIV awal
50
40 HIV lanjut
30
20
10
0
 Kategori pengobatan

Kategori
pengobatan TB Pasien TB
Kasus TB paru baru BTA positif
I

TB paru berat dengan BTA negatif dan rontgen
positif
Kasus TB ekstra paru baru yang berat
Kambuh BTA positif
II

Kasus gagal pengobatan dengan BTA positif
Kasus lalai berobat dengan BTA positif

Kasus TB paru BTA negatif

III

Kasus TB ekstra paru ringan
 Rejimen terapi yg dianjurkan
Kategori Alternative treatment regimens
pengobatan (Jika BTA + pd akhir tahap intensif dari Kat I / Kat II,
TB one more month of initial phase is given)
Tahap intensif Tahap lanjutan

2 HRZE(2 HRZS) 6 HE
I 2 H3 R3 Z3 E3 (2 H3 R3 Z3 S3 ) 4 HR
4 H3 R3
2 SHRZE/1 HRZE 5 HRE
II (2 S3 H3 R3 Z3 E3 /1 H3 R3 Z3 E3 ) 5 H3 R3 E3
2 HRZ 6 HE
III 2 H3 R3 Z3 4 HR
4 H3 R3

Observasi langsung dianjurkan utk semua pasien dan

terutama penting jika rejimen intermiten digunakan
Terapi ARV
 Tujuan Terapi ARV
Memperbaiki kualitas hidup
Mencegah infeksi oportunistik
Mencegah progresi penyakit
Mengurangi transmisi kepada yg lain
Apa manfaat ARV untuk individu ?
Siapa yang berhak untuk
mendapat ART

Tidak semua ODHA perlu

ANTIRETROVIRAL segera !
 Sebelum mulai
Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

Lakukan evaluasi Klinis:

Tentukan stadium sesuai WHO
Diagnosa dan pengobatan IO
Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO
Pertimbangkan apakah perlu ARV

Pertanyakan mengenai kemungkinan adherence

terhadap ARV
 Konseling Pengobatan ART
sebelum memulai pengobatan

Pasien harus memahami : tujuan terapi

ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

Selama pengobatan ARV, virus masih dapat

ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman dan
suntikan yg aman.

Pengobatan seumur hidup.

Kriteria Memenuhi Syarat
Secara Medis (WHO)

Bila tersedia pemeriksaan CD4:

Stadium 4 WHO, tanpa memandang CD4
Stadium 3 WHO, dengan CD4 200-350/mm 3
Stadium 1 atau 2 WHO dengan CD4 <200/mm3

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:

Stadium 4 WHO, tanpa memandang TLC
Stadium 3 WHO, tanpa memandang TLC
Stadium 1 & 2 WHO [dengan TLC <1200/mm3]
 Pedoman ART KOMBINASI LINI KE-1

d4T NVP
Stavudine Nevirapine
= Neviral
3TC
= Staviral, Zerit

Lamivudine
= Hiviral
AZT EFV
Zidovudine Efavirenz
= Reviral = Stocrin, Efavir

Pedoman ART (WHO 2003)

Pedoman ART (Indonesia 2004)
Pedoman ART Indonesia

LINI PERTAMA
(2 NRTI + 1 NNRTI)

AZT + 3TC + NVP

AZT + 3TC + EFV
d4T + 3TC + NVP
d4T + 3TC + EFV
 Terapi ko-infeksi TB-HIV
Status klinis Tidak ada CD4
Hanya TB paru (tidak ada OAT diberikan sampai selesai, Jika CD4 > 350:
tanda lain Stad 3 atau 4) baru dilanjutkan dengan ART
TB paru disertai tanda2 Stad Mulai OAT
3 atau 4 lainnya Waktu pemberian ART
tergantung penilaian klinis yg
berkaitan dgn tanda2 lain
imuno defisiensi
Ada CD4
Mulai dan selesaikan OAT, lalu mulai
ART kecuali jika timbul tanda2 Stad 4
non-TB (mulai lebih dini, tergantung
penilaian klinis)
Jika CD4 200-350:
Mulai OAT. Mulai ART setelah fase
intensif (mulai lebih cepat jika
toleransi baik)
Jika CD4 < 200
Mulai OAT. Mulai ART segera jika
OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2
bulan)

TB ekstra paru Mulai terapi TB

Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2 bulan)
tanpa melihat jumlah CD4
 Pedoman WHO (2006):
Rejimen ART Lini Pertama & TB aktif

Rejimen Rekomendasi Monitoring

EFV/2NRTI Disukai Kehamilan

NVP/2NRTI Pilihan ALT*

Triple NRTI1 Pilihan HSR2 dgn abacavir

*Penyuluhan pasien, kunjungan 2x/minggu,

ALT/AST pd 0,2,4,8 dan 12 minggu
1
ZDV/3TC/ABC atau ZDV/3TC/TDF
2
Reaksi hipersensitivitas
Kapan Memulai Pengobatan TB

Sputum BTA (+)

Pengobatan tdk boleh ditunda (akibat
sputum BTA neg) jika ada kecurigaan
klinis tinggi:
Riwayat batuk dan penurunan BB
Gambaran khas pada X-foto dada
Emigrasi dari negara yang berinsidens
tinggi
 Lama Pengobatan TB-HIV

4/6 studi menunjukkan angka kambuh < 5 %

dgn terapi anti-TB selama 6 bulan
2 studi menunjukkan kambuh > 9 % dgn 6
bulan terapi anti-TB
 Lama Pengobatan TB-HIV

6 bulan terapi anti-TB untuk kasus yg

sensitif terhadap obat & tdk ada komplikasi
Waktu lebih lama jika dengan penyakit
susunan saraf pusat
Waktu lebih lama utk MDR-TB dan rejimen
tanpa Rifampisin
 Efek samping
terapi TB dan ARV
 Toksisitas potensial antara ART dan
obat anti-TB
Toksisitas
Obat Antiretroviral Obat anti-TB
tumpang tindih
Hepatitis NVP, EFV RIF, PZA. INH, Eto/Pto,
PAS, E, FQ
Haematologi AZT Linezolid

Saraf Pusat EFV CS, H, FQ, Eto/Pto

Sal. Cerna All Rif, Pza, Eto/Pto, PAS,
Cfz, Lzd
Neuropati d4T CS, INH, E
MATUR TAMPIASIH=SUKSMA
 MDR = Multiple drug-resistant
Isolat TB yg resisten terhadap isoniazid
dan rifampisin

XDR = Extensively drug-resistant

MDR + resisten terhadap fluoroquinolone
dan 1 dari 3 obat suntik (amikacin,
kanamycin, capreomycin)
 MDR TB adalah masalah yg dibuat manusia
Ini membutuhkan biaya, kematian, kelemahan,
dan ancaman terbesar bagi strategi
penanggulangan TB saat ini.
 Resistensi terhadap OAT
Surveilans di dunia menunjukkan peningkatan jumlah
M.tb yg resisten terhadap obat2 yang ada
Multiple drug resistant (MDR-TB)
~ 400.000 kasus per tahun. XDR-TB: > 26.000 kasus
Tujuan Global mengobati 800.000 kasus MDR pd
2015
Angka tertinggi di Uni Soviet (dulu), India dan Cina (62%)
Informasi terbatas dari Afrika
Sangat berkaitan dgn KLB ko-infeksi HIV di negara maju
Hubungan antara resistensi terhadap OAT dan HIV belum
diketahui.
 Emergence of XDR TB

17,690 isolates worldwide 2004-5, 20% MDR, 2% XDR

Latvia- 19% of MDR TB cases
S. Korea- 15% of MDR TB cases
Latin America-6% of MDR TB cases
USA-4% MDR TB cases
Africa-<1% MDR TB cases
India?, China?
49 negara
Negara dengan MDR-TB pd kasus baru > 6%

1. Azerbaijan, Baku City (22.3%)

2. Kazakhstan (20%)
3. Republic of Moldova (19.4%)
4. Ukraine, Donetsk (16%)
5. Russian Federation, Tomsk (15%)
6. Uzbekistan, Tashkent (14.8%)
7. Estonia (13.3%)
8. Russian Federation, Mary El (12.5%)
9. Latvia (10.8%)
10. Lithuania (9.8%)
11. Armenia (9.4%)
12. Russian Federation, Orel (8.8%)
13. China, Inner Mongolia (7.3%)
14. China, Heilongjiang (7.2%)
15. Georgia (6.8%)
Kematian

52 dari 53 (98%)
pasien XDR TB
meninggal dunia
Median survival dari
koleksi sputum
adalah 16 hari
(rentang 2-210 hari)
70% meninggal dlm
waktu 30 hari

Gandhi NR et al. Lancet 2006; 368:1575-80

 KLB dari MDR - TB

Faktor yg berperan
Program penanggulangan tdk adekuat
Kepatuhan tidak adekuat
Gangguan dalam prosedur pengendalian infeksi
Pemusatan penekanan imun
Indeks kecurigaan rendah
Komunikasi lab yg tdk adekuat
Daya infeksinya panjang
 Koinfeksi HIV/TB

Jika ART tidak tersedia, apa yang bisa

dilakukan?
Penanganan kasus dengan tepat
Tingkatkan Program Pengendalian TB
Berikan profilaksis yang tepat untuk IO
Berikan kotrimoxazole tanpa melihat
jumlah CD4 ?
 Pedoman WHO (2006):
Rejimen ART Lini Pertama & TB aktif

Rejimen Rekomendasi Monitoring

EFV/2NRTI Disukai Kehamilan

NVP/2NRTI Pilihan ALT*

Triple NRTI1 Pilihan HSR2 dgn abacavir

*Penyuluhan pasien, kunjungan 2x/minggu,

ALT/AST pd 0,2,4,8 dan 12 minggu
1
ZDV/3TC/ABC atau ZDV/3TC/TDF
2
Reaksi hipersensitivitas
Stadium Klinis 3
Berat badan menurun >10% dari BB semula
Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1
bulan
Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten
atau konstan > 37,5oC) > 1 bulan
Kandidiasis Oral persisten (thrush)
Oral Hairy Leukoplakia
TB paru
Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis, infeksi
tulang atau sendi, meningitis atau bakteremia)
Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau
periodontitis
Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau
trombositopeni kronis yg tdk dpt diterangkan sebabnya
Stadium Klinis 4 (lanjutan)

Infeksi mikobakteri non-TB diseminata

Progressive multifocal leukoencephalopathy
Cryptosprodiosis kronis
Isosporiasis kronis
Mikosis diseminata (histoplasmosis atau coccidioidomycosis
ekstra paru)
Septikemi berulang (a.l. Salmonella non-typhoid)
Limfoma (serebral atau non Hodgkin sel B)
Karsinoma serviks invasif
Leishmaniasis diseminata atipik
Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis
Stadium Klinis 4
HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik
> 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain)
Pneumonia Pneumocystis (PCP)
Pneumonia bakteri berat yg berulang
Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau
anorektal > 1 bulan atau viseral)
Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru)
TB ekstra paru
Sarkoma Kaposi
Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain)
Toksoplasmosis SSP
Ensefalopati HIV
Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis
 Stadium klinis HIV dewasa
(WHO 2006)

Stadium Klinis 1

Tidak ada gejala

Pembesaran kelenjar Limfe Meluas dan Menetap
Stadium Klinis 2

Berat badan menurun <10% dari BB semula

Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis,
otitis media, faringitis)
Herpes zoster
Cheilitis angularis
Ulkus oral yang berulang
Papular pruritic eruption
Dermatitis seboroika
Infeksi jamur kuku
Stadium klinis HIV
(WHO 2006)

(Stadium 1-4)
 Window period (masa jendela)

Bila seseorang tertular HIV, selama kurang lebih 4-

12 minggu pasca pajanan HIV. Orang tsb bila
diperiksa anti HIV hasilnya akan negatif, karena
pada masa tersebut antibodi HIV belum terbentuk,
tetapi sebenarnya sudah terinfeksi HIV dan pada
masa inilah HIV sangat efektif ditularkan kepada
orang lain.
 Konseling HIV
Konseling pra-tes Khusus untuk HIV:
konseling sebelum upaya pencegahan
menjalankan tes HIV penularan HIV
dukungan psikologis
Konseling pasca-tes bagi yang terinfeksi
konseling sesudah
menerima hasil tes
HIV
 Diagnosis HIV

Ditemukannya antibodi HIV dlm darah

Jenis tes antibodi HIV :

- Rapid Test
ELISA
Western Blot
HIV TIDAK MENULAR MELALUI
KONTAK SOSIAL
 Penularan HIV
Hubungan seks yang tidak aman
Penggunaan jarum suntik yang tidak steril
secara bergantian
Ibu ke bayi yang dilahirkan
Transfusi darah

SYARAT: ada yang positif, ada media penularan, ada pintu masuk virus
 Konsentrasi HIV Tinggi

Darah
Semen (air mani)
Cairan vagina
 ORANG YANG TERINFEKSI HIV,
SISTEM KEKEBALAN TUBUHNYA
AKAN MELEMAH

TUBUH TIDAK MAMPU LAGI

MELAWAN BAKTERI, VIRUS,
PARASIT MENDERITA INFEKSI
OPORTUNISTIK KEMATIAN
 ACQUIRED (BUKAN KETURUNAN /
DITURUNKAN)
IMMUNE (SISTEM KEKEBALAN TUBUH)
DEFICIENCY (TIDAK BERFUNGSI DENGAN
BAIK)
SYNDROME (MEMILIKI BANYAK GEJALA)
Human
Immunodeficiency
Virus
Human
Immunodeficiency
Virus