MORNING REPORT

7 APRIL 2017
DM KIKI
DM DEVITA
DM DEMY
DM ULY
DM INTAN
 IDENTITAS
NAMA : Zejeri
USIA : 48 tahun
Alamat : Sukowono
No RM : 155060
Pekerjaan : Petani
 SUBJECTIVE
Kencingtidak lancar sejak 5 hari yang lalu,
bengkak di kemaluan disertai nyeri
RPS : awalnya bengkak di kedua buah
zakar, lalu mereda setelah diberi obat oleh
pak mantri, sejak kemarin pagi muncul
bengkak di penis, Nyeri +, nanah -, MUE +
(2).
RPD : keluar kencing dari 2 lubang, di
ujung dan di bawah buah zakar sejak 3
tahun yg lalu, riwayat trauma -.
 OBJECTIVE
Ku : cukup TD : 99/60 RR : 20
Kes : alert HR : 76 Tax : 36,5
k/l : a/i/c/d : -/-/-/-
Tho : c : s1s2 tunggal, e/g/m:-/-/-
p : simetris, ves+/+, rh -/-, whe -/-
Abd : flat, BU +, soepel, tympani
Ext : Akral hangat di keempat
ekstremitas dan tidak ada odema
 Status urologi
Reg. flank : nyeri ketok CVA -/-,
massa
Reg. suprapubik : massa -, VU kesan
tidak penuh, nyeri tekan
Reg. genitalia eksterna : MUE +
(diujung gland penis dan
perperineal), discharge -, oedem +,
nyeri +.
 ASESSMENT
Meatal stenosis + susp. Panurehtral
stricture + fistel urethrocutan
 PLANING
Inj. Antrain 1 g
Inj. Ceftriaxone 1 g
P/o natrium diklofenac 3x50 mg
p/o ciprofloxacin 2x500 mg
KRS
Besoknya kontrol poli
7 April 2017

Identitas
Nama : Tn. Yus
No RM : 160913
Usia : 54 tahun
Gender : laki-laki
Alamat : Jenggawah, Jember
 KU : tidak bisa kencing sejak pukul
14.00
MOI : pasien mengeluhkan tidak bisa
kencing sejak jatuh dari ketinggian
4m. Pasien jatuh terduduk sehingga
tulangnya menghantam tanah
seminggu yll. Sejak saat itu, pasien
tidak bisa BAB. Pasien juga
mengeluhkan tidak bisa ereksi
setelah jatuh.
 Primary Survey
Kesadaran : Allert
Airway dengan kontrol servikal :
Paten
Snoring (-)
Gurgling (-)
Sumbatan jalan napas (-)
 Breathing dan ventilasi
Inspeksi :
Napas spontan, 20x/m, teratur
gerak napas simetris D/S
Lebar ICS simetris D/S
Palpasi :
Ketertinggalan gerak napas -/-
Perkusi :
Sonor/Sonor
Auskultasi:
Ves +/+ Rh -/- Wh -/-
 Circulation dengan kontrol
perdarahan : Hemodinamik stabil
Pinky
Tekanan darah : 118/83
HR : 84x/m (kuat angkat, regular)
CRT < 2 detik
SpO2 100%
Perfusi hangat, kering
Perdarahan (+), regio antebrachii D
 Disability (Neurologic Evaluation)
GCS : 4-5-6
Trauma kepala (-)
Trauma vertebra (+)

Status Neurologi
Motorik C5 5 5 L2 4 4
C6 5 5 L3 4 4
C7 5 5 L4 4 4
C8 5 5 L5 4 4
T1 5 5 S1 4 4
 Sensorik : Hipestesia setinggi
dermatom L1-L2
Otonom :
Retensi alvi (+)
Retensi uri (+)
Gangguan ereksi (+)

Kesimpulan : Spinal Cord Injury setinggi

L1-L2
 Exposure (Kontrol Lingkungan)
T0C : 36,5 0C
Hipotermia (-)

K/L :
Inspeksi : a/i/c/d -/-/-/-
Palpasi : krepitasi (-) false movement (-) nyeri
(-)
Tho :
Inspeksi : jejas (-) hematom (-) luka (-)
flail chest (-) false movement (-)
Palpasi : nyeri (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi: ves +/+ wh -/- rh -/-
 Abdomen :
Inspeksi : jejas (-) hematom (-)
Auskultasi: BU (+) N
Palpasi : Nyeri (-)
Perkusi : timpani
Vertebrae :
Inpeksi : hematom (+) vertebrae
setinggi S1
Palpasi : Nyeri (+) nyeri tekan (+)
Ekstremitas :
Akral hangat dan tidak ada oedema
 Secondary Survey
A : tidak ada alergi makanan ataupun obat-
obatan
M : tidak ada obat yang sedang diminum
saat ini
P : DM (-) HT (-) vertigo (-)
L : makan siang dengan menu yang biasa
pasien makan
E : pasien merasa tulang duduknya
terhantam tanah dan sempat pingsan 3-5
menit. Pasien tidak muntah atau
mengeluhkan nyeri kepala setelah kejadian.
 Pemeriksaan Penunjang
Foto thorakolumbal : gambaran burst
fracture setinggi L1-L2
 Assessment
Spinal Cord Injury setinggi L1-L2 e.c.
Burst Fracture
 Planning terapi
Inf. RL 20 tpm
Inj. (IV) Metamizole sodium 3 x 1
Inj. (IV) Ceftriakson 2 x 1 gram
MRS diruangan untuk pemeriksaan dan
terapi lebih lanjut