CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI
ENDOKRINOLOGI

Umanantini Sandransegar
1202006211

Pembimbing:
Dr. dr. Wiragotera Sp. PD-KEMD
 IDENTITAS PASIEN
Nama: J
No CM : 16011245
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kampung Kusamba Dawan, Klungkung
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tgl Kunjungan Poli : 05 Mei 2017
Tgl Pemeriksaan : 05 Mei 2017

ANAMNESIS
Keluhan utama: Pasien mengeluh kesemutan
pada kedua kaki

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Polikinik Endokrin (Diabetic
Centre) tanggal 5 Mei 2017 diantar oleh suaminya
dengan keluhan kesemutan pada kedua kaki sejak 2
bulan yang lalu. Awalnya rasa kesemutan dirasakan
di telapak kaki, namun makin lama rasa kesemutan
menyebar hingga ke seluruh kaki.
 Keluhan dirasakan setiap saat tidak menentu.
Kadang- kadang keluhan muncul saat pasien
istirahat, terkadang keluhan muncul saat
beraktifitas. Walaupun kesemutan pasien masih
bisa merasakan bila disentuh, hanya rasa tebal.
Tidak ada hal yang memperingan keluhan
kesemutan tersebut.
 Selain kesemutan pasien juga mengeluhkan
pernah ada rasa gatal pada seluruh tubuh 3 bulan
yang belakangan. Pasien mengaku nafsu
makannya sedikit meningkat namun terjadi
penurunan berat badan terutama sejak pasien
mengalami penyakit kencing manis. Keluhan
mual, muntah, pusing disangkal oleh pasien.
Keluhan nyeri saat BAK disangkal oleh pasien.
Keluhan pada BAB juga disangkal oleh pasien.
Keluhan lain seperti batuk, sesak nafas, dada
berdebar disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

2 tahun yang lalu , pasien merasakan badannya lemas,

sering merasa lapar dan haus serta sering buang air
kecil. Pasien buang air kecil lebih dari 4-5 kali dalam
sehari dengan volume tiap kali kencing lebih dari 1
gelas air mineral. Pasien juga mengatakan sering
kencing pada malam hari. Penurunan berat badan juga
dikeluhankan oleh pasien. Dua tahun yang lalu pasien
ke RS dan dinyatakan kencing manis dengan gula darah
puasa 200 g/dl. Oleh karena itu, sebulan sekali pasien
sering kontrol ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan gula
darah. Pasien mengaku bahwa teratur minum obat dan
rutin kontrol. Pasien tidak mengingat jenis obat yang
dikonsumsinya.
 Selain itu, pasien juga mengeluh terdapat keluhan
pandangan kabur sejak 1 tahun yang lalu dan
pasien sempat berobat ke poliklinik mata.
Semenjak itu sebulan sekali pasien sering kontrol
ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan gula darah.
Riwayat penyakit hipertensi (+) sejak 2 tahun
yang lalu. Riwayat penyakit sistemik seperti
jantung, asma, liver dan ginjal disangkal oleh
pasien. Riwayat alergi obat dan makanan
disangkal oleh pasien
Riwayat Pengobatan
Pasien diberikan obat untuk pengobatan diabetes
dan hipertensi namun pasien lupa jenis obatnya.
Obat tersebut diminum secara teratur dan
melakukan kontrol teratur ke Rumah Sakit.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara,
kakaknya dan adiknya tidak memiliki riwayat diabetes
mellitus. Riwayat penyakit lain dalam keluarga seperti
hipertensi, jantung, asma, liver dan ginjal dalam keluarga
disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien
mengatakan pola makananya tidak teratur dan memiliki
kebiasaan minum teh setiap hari. Pasien tidak pernah
melakukan olahraga rutin. Pasien tidak ada riwayat
merokok dan mengkonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gizi : Baik
Tekanan darah : 162/89 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36.4o C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 20.7 kg/m2
Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephali, rambut tidak
mudah rontok
Wajah : Penampakan muka normal, malar
rash (-), hemiparesis (-)
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, odem
palpebral -/- reflek pupil +/+ Isokor
 THT :
Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada,
pendengaran normal
Hidung : Sekret tidak ada
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring
hiperemis (-)
Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir : Basah, stomatitis (-)
 Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar
getah bening (-)
Thoraks :
-Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi: Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat
(-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5
sinistra
batas kanan jantung 1 cm parasternal
line dekstra
batas kiri jantung 1 cm midclavicula
line sinistra ICS 5
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan
dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing -
- Ves Ves - - - -
Ves Ves - - -
-

Abdomen :
Inspeksi : distensi (-) scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar&lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba, nyeri tekan(-)
Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas: Hangat + + Edema - -

+ + - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 KIMIA KLINIK (07 APRIL 2017)
Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
Kolesterol 244 mg/dl 140.00-199.00 Tinggi
Total
197 mg/dl <150 Tinggi
Trigliserida

Kolesterol 35 mg/dl 40,00-65,00 Rendah

HDL
174 mg/dl <130 Tinggi
Kolesterol
LDL
Asam urat 7.4 mg/dl 2,00-5,70 Tinggi
BUN 13.7 mg/dl 8.00-23,00
Creatinine 0.71mg/dl 0,50-0.90
Glukosa
Darah (Puasa) 185 mg/dl 80-100 Tinggi

Glukosa 209 mg/dl 70-140 Tinggi
KIMIA KLINIK (4 APRIL 2017)
Pemeriksaa Hasil Rentang
n Normal Keteranga
n
Glukosa 198 80-100 Tinggi
Darah
(Puasa)
Glukosa 89 70-140
Darah (2
jam PP)
Diagnosis Kerja

Diabetes Mellitus Tipe II + neuropati

diabetikum
Hipertensi stage II
PENATALAKSANAAN

Farmakologis:
Humalog kwik pen 18 unit SC tiap 8
jam
Lantus 1x20 unit SC tiap 24 jam
Asetosal 1x80 mg
Simvastatin 1x20 mg
Vitamin B1 1x1 tab
Non Farmakologis:
Edukasi meliputi pemahaman tentang
perjalanan penyakit DM; makna dan
perlunya pengendalian serta pemantauan
DM; penyulit DM beserta risikonya;
intervensi farmakologis dan non-
farmakologis yang tersedia meliputi
indikasi, kontraindikasi, dan efek samping
pengobatan.
 Terapi Gizi Medis (TGM) Mengatur jadwal
makan, jenis, dan jumlah makanan dengan
komposisi yang seimbang dengan karbohidrat
(45-65%), lemak (20-25%), protein (15-20%),
diet cukup serat, serta pembatasan garam.
Menyarankan pasien untuk melakukan
olahraga teratur 3-4 kali seminggu. Olahraga
yang dilakukan bersifat aerobik dilakukan
selama total 30-40 menit per hari.
SUKSMA