LAPORAN JAGA ,

KAMIS 18 MEI 2017

Identitas
Nama Pasien : Tn. Pawiro
Usia : 70 tahun
Pembiayaan : BPJS
Alamat : Bandar Lampung
Os masuk UGD RSUDAM pada tanggal 18 Mei 2017 Pukul 22.00
22.00 :
Primary Survey
Airway: bebas
Breathing: spontan, 24x/menit
Circulation: nadi 92x/menit
Disability: Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Environment: -
Anamnesis
Keluhan Utama:
Sulit buang air kecil sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 1 minggu yang lalu dan perut
terasa penuh dan nyeri perut dibagian bawah. Os mengeluh awalnya masih dapat
buang air kecil namun sedikit dan terputus-putus. Os juga mengatakan sulit buang air
besar dan buang angin sejak 3 hari yang lalu. Os juga mengeluh sesak nafas
semenjak sulit buang air kecil. Kaki bengkak sejak 3 hari yang lalu. Os memiliki
riwayat darah tinggi, riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-
Riwayat Penyakit Keluarga:
-
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan:
Os perokok aktif dan berhenti merokok 1 minggu yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
TSS. GCS 15 (E4 V5 M6)
TD 140/90, Nadi 92x/menit, RR 24x/menit, S 36,5oC
Kepala: tidak tampak nodul dan lesi, simetris.
Mata: konjungtiva tidak pucat, skelra tidak ikterik.
Mulut: mukosa bibir tidak pucat.
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Jantung: I: IC tak terlihat
P: IC teraba
P: ka: linea sternalis dextra ICS V
Ki: 1 jari lateral linea Midclav sin ICS V.
A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru-paru: I: Simetris statis dinamis
P: fremitus taktil simetris
P: sonor seluruh lapang paru
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.
Abdomen: I: Status Astenikus
P: lemas, NT (-), turgor cukup.
P: timpani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Suprapubis: nyeri tekan (+)
Extremitas:
Oedem pedis dextra sinistra.
Tindakan yang dilakukan
Observasi TTV
EKG
Colok Dubur
Kateterisasi

Pemeriksaan Penunjang:
RO Thoraks
RO Pelvis
Lab (DL, Ur/Cr, Elektrolit)
Therapy :
Furosemid 1 amp
Oksigen 2L/menit