Human papillomavirus (HPV)

screening and cervical cancer

burden. A Brazilian perspective
Adriana T. Lorenzi , Kari J. Syrjnen and Adhemar
Longatto-Filho

Lorenzi et al. Virology Journal (2015) 12:112

DOI 10.1186/s12985-015-0342-0

Brian U.R. Depamede

2016
 Pengantar
Alasan pemilihan journal:
HPV masalah yang cukup serius bagi kaum
perempuan, salah satu pencetus kanker leher
rahim (cervical cancer, CC).
Journal ini membahas cukup lengkap tentang
upaya menskrining HPV pada kaum perempuan
dalam upaya mencegah kanker leher rahim (CC) di
negara sedang berkembang (Brazil), yang mirip
dengan Indonesia, sehingga dapat digunakan
sebagai studi banding upaya pencegahan CC.
 Sistematika
Pengantar
Gambaran umum HPV
Bagaimana HPV dapat menimbulkan CC
Kejadian CC di dunia
Skrining HPV dalam Upaya Mencegah CC
Pemilihan metode skrining
Paradigma vaksinasi
Penerapan di Indonesia
 Gambaran umum HPV
HPV atau human papillomavirus
Merupakan virus DNA sirkuler untai ganda,
telanjang (tanpa amplop).
Berukuran kecil (800 base pare, bp, pasangan
basa).
Menunjukkan tropisme spesifik pada sel-sel epitel
manusia (pada kulit maupun membran mukosa).
Sejak tahun 1970 tedapat bukti-bukti ilmiah HPV
berkaitan erat dengan lesi-lesi neoplastik pada
manusia.
 Gambaran umum HPV
Siklus Hidup human papillomavirus, terdiri atas 3
fase:
Virion infeksius masuk kedalam lapisan basal melalui
lesi-lesi mikro, membentuk suatu penampungan
tempat genom virus (episom) dilestarikan.
Genom virus bereplikasi dengan memanfaatkan
replikasi DNA sel inang yang terinfeksi, yang menetap
pada lapisan basal/prabasal, atau yang berpindah
melalui proses differensiasi.
Ekpresi gen Late (L) diaktifkan, replikasi vegetatif virus
HPV dimulai sintesis copy/salinan virus dalam
jumlah besar.
 Gambaran umum HPV
Jenis-jenis HPV: Hingga kini ada 200 jenis HPV
yang sudah dikarakterisasi, terdiri atas:
HPV cutaneus,
Menyebabkan papilloma, jinak
HPV mucosal
Menyebabkan papilloma jinak berkembang menjadi kanker
neoplastic intraepitelial dan invasive, di bagian mukosa:
anogenital, respiratory, dan saluran pencernaan atas
Dari jenis-jenis kanker yang ditimbulkan HPV,
kanker leher rahim (cervical cancer, CC) adalah
yang paling penting karena sebagai penyebab
mobiditas dan mortalitas yang paling signifikan.
 Bagaimana infeksi HPV dapat
menimbulkan CC
Infeksi HPV sangat mudah ditularkan melalui
hubungan seksual.
Risiko tertinggi ada pada wanita yang melakukan
hubungan seksual usia dini karena pemaparan
virus yang lebih tinggi dan juga pada individu
dengan gangguan sistem imun.
Infeksi HPV berkaitan dengan dua penyakit serius
yang berkaitan dengan timbulnya kanker ganas:
Cervical intraepithelial neoplastic (CIN) dan
Cervical cancer (CC)
 Bagaimana infeksi HPV dapat
menimbulkan CC
HPV menginfeksi sel-sel basal, khususnya pada
cervical transformation zone (TZ), tempat
pertemuan eptiel skuamos dengan epitel
glandular dari saluran endoserviks.
Di tempat ini HPV merangsang transformasi sel
dengan perantaraan oncoprotein E6 dan E7 dari
HPV yang mempengaruhi pengaturan siklus hidup
sel-sel host.
Oncoprotein E6 mendegradasi protein p53, dan E
7 menghambat protein pRb.
 Bagaimana infeksi HPV dapat
menimbulkan CC
Protein p53 dan pRb dibutuhkan sel normal agar
sel normal tidak membelah secara liar.
Sel normal yang terinfeksi HPV akan dikendalikan
oleh sistem virus HPV, mulai dari lapisan basal
kemudian secara bertahap menyebar hingga
terbentuk penebalan epitel.
Begitu infeksi HPV mapan, genom HPV muncul
sebagai episom di dalam inti, dan kandungan
genom HPV meningkat hingga 50-100 copy/sel.
Bagaimana infeksi HPV dapat menimbulkan CC
Sebagian besar pria dan wanita dengan
riwayat seksual aktif pernah terinfeksi HPV
paling tidak satu kali selama hidupnya.
Secara umum 90% HPV menghilang secara
spontan akibat respon imun, tanpa gejala
klinis; Hanya 10% yang persisten.
HPV pada individu yang mengalami lesi ringan
umumnya mengalami degradasi oleh sistem
imun.
Bagaimana infeksi HPV dapat menimbulkan CC
Sekitar 50% infeksi baru, tidak akan terdeteksi
hingga 6-12 bulan; tetapi kemudian dapat
menghilang dalam waktu 24 bulan.
Pada kondisi genom virus akan persisten, menjadi
laten, dan akan muncul kembali jika ada peluang
seperti pada gangguan sistem imun dan
perubahan hormonal.
Pengidap infeksi HPV persisten yang tidak diobati
secara memadai selama beberapa tahun memiliki
risiko lesi berkembang menjadi CIN3 dan CC.
 Kejadian CC di Dunia
Pada tahun 2012 diperkirakan ada > 528.000
kasus HPV Kematian 226.000
87% kematian di negara berkembang, akibat
akses kesehatan yang kurang.
Di Brazil, kematian 11.000/tahun, 17:100.000
perempuan.
Di Indonesia setiap hari muncul 40-45 kasus
baru CC, 20-25 orang meninggal/hari (setiap 1
jam 1 perempuan produktif meninggal).
 Pencegahan CC di Brazil
Brazil belum menerapkan program screening
CC berdasarkan populasi yang terorganisir
bahkan belum menerapkan system universal
agar kaum perempuan melakukan screening.
Tetapi pemerintah sudah mendesign suatu
program untuk mengidentifikasi dan
mengontrol secara sitopatologi yang berkaitan
dengan CC.
 Pencegahan CC di Brazil
Pemeriksaan pertama menggunakan
pemeriksaan pap smear. Targetnya adalah
kaum perempuan produktif umur 25-64 tahun
dan diulang setiap 3 tahun bagi perempuan
yang pap smearnya (-).
Berdasarkan petunjuk nasional maupun
internasional, pap smear tidak dianjurkan
pada perempuan dibawah 25 tahun karena
lesi-lesi tersebut hilang secara spontan.
 Pencegahan CC di Brazil
Pap smear merupakan strategi penting untuk
pencegahan kemungkinan terjadinya CC
secara dini, tetapi masih dibutuhkan tes HPV
yang lebih sensitive.
Saat ini teknik-teknik molekuler diakui lebih
baik daripada pemeriksaan sitology berkaitan
sensitifitas dan akurasi dalam mendeteksi CIN
1 dan CIN 2.
 Pencegahan CC di Brazil
Perlakuan yang tepat terhadap temuan hasil-hasil
lesi atau prekusor CC dapat menghindari
terjadinya CC invasif sekitar 60-70%.
Di Brazil, penggunaan screening molekuler secara
sistematis masih dibatasi, sementara system
molekuler tersebut sudah digunakan secara luas
di negara-negara maju. Hal ini disebabkan oleh
kesulitan dalam mengkonfirmasi diagnosa untuk
melakukan tindakan pasca terdeteksinya lesi-lesi
serviks.
 Pencegahan CC di Brazil
Beberapa tahun terakhir ini, banyak
dikembangkan metode-metode screening
terhadap hr-HPV DNA. Tes ini merupakan tes
pendamping untuk tes screening sitologi pada
wanita diatas 30 tahun.
Kelebihan dari HPV DNA test, pasien dapat
menyiapkan spesimen vagina secara individu.
Namun metode ini belum dilakukan secara
rutin di Brazil.
 Pemilihan tipe/jenis/metode skrining
Metode Pap smear merupakan gold standard
untuk melakukan program screening CC selama
hampir 60 tahun, tetapi metode ini
membutuhkan tenaga terlatih serta infrastruktur
laboratorium dengan standar dan pengawasan
yang baik.
Catatan riwayat terinfeksi HPV bagi seorang
pasien merupakan hal yang paling penting untuk
pencegahan CC dikaitkan dengan hasil uji HPV.
 Pemilihan tipe/jenis/metode skrining
Hasil penelitian Ronco et al. (2008),
menyimpulkan bahwa wanita berumur 25-34
tahun dengan hasil screening HPV DNA (+) tidak
perlu dilakukan tindakan colposcopy karena
kemungkinan besar lesi-lesi CIN 2 pada kelompok
umur tersebut mengalami degradasi.
Kombinasi uji sitology dan HPV DNA test akan
lebih menekan hasil-hasil false (+), dengan
demikian akan mengurangi tindakan colposcopy
referral.
 Paradigma vaksinasi
Vaksinasi merupakan paradigma upaya
pencegahan CC.
Vaksinasi HPV pada remaja dan perempuan muda
menunjukan efektifitas pencegahan di beberapa
Negara
Akan tetapi aplikasinya secara massal masih
menghadapi beberapa kendala khususnya pada
negara-negara berkembang.
Masih dibutuhkan kajian efisiensi secara ekonomi
 Paradigma vaksinasi
Menurut WHO, vaksin HPV tipe 16 dan 18
yang paling penting karena kedua tipe HPV
tersebut penyebab 70% kasus CC di dunia.
Di Brazil, populasi perempuan diatas 15 tahun
dengan resiko CIN dan CC >64 juta orang.
Mereka inilah yang membutuhkan vaksin HPV.
Di Brazil system kesehatan nasionalnya,
mengadopsi vaksin quadrivalen HPV untuk
program vaksinasi brazil 2014.
 Paradigma vaksinasi
Di Brazil, vaksinasi disediakan untuk anak remaja
perempuan umur 11-13 tahun.
Cakupan usia kemudian diperluas lagi untuk anak
perempuan umur 9-10 tahun dan juga mencakup
lebih dari 33.000 perempuan (+) HIV umur 9-26
tahun.
Dengan semakin meluasnya vaksinasi HPV akan
meyebabkan lesi-lesi yang berkaitan degan infeksi
HPV akan menurun dengan sendirinya.
 Paradigma vaksinasi
Penurunan tersebut kemungkinan dapat
meningkatkan false (-) pada screening sitologi
selain mengurangi spesifisitasnya.
Untuk mencegah wanita terserang CC,
diperlukan kombinasi vaksinasi HPV dan uji
HPV dan uji sitologi.
Terimakasih