Syok Hipovolemik

Syafruddin Gaus

Bag. Anestesiologi, Perawatan Intensif dan

Manajemen Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar
 Definisi Syok
Suatu keadaan dimana sistem
kardiovasular gagal memberikan
perfusi ke jaringan secara
adekuat
 Patofisiologi
Kegagalan perfusi jaringan timbul bila
terjadi ketidak-seimbangan antara
kebutuhan (demand) dan penyediaan
(supply) O2.
 Shock Defined
Inadequate tissue perfusion
Anaerobic metabolism

Final
Final Common
Common Pathway!
Pathway!
 Patofisiologi
Perfusi jaringan yang tidak adekuat
berakibat :
hipoksia seluler
kegagalan metabolisme seluler
kerusakan jaringan
kegagalan organ
kematian
 Aerobic Metabolism

6 CO2

6 O2
6 H2O
METABOLISM

GLUCOSE 36 ATP

HEAT (417 kcal)

 Anaerobic Metabolism

2 LACTIC ACID

GLUCOSE METABOLISM 2 ATP

HEAT (32 kcal)

 Anaerobic? So What?

Inadequate
Inadequate
Cellular
Cellular
Oxygenation
Oxygenation

Inadequate
Inadequate Anaerobic
Anaerobic Lactic
LacticAcid
Acid
Energy
Energy Metabolism
Metabolism Production
Production
Production
Production

Metabolic
Metabolic Metabolic
Metabolic
Cell
CellDeath!
Death!
Failure
Failure Acidosis
Acidosis
 Suplai Oksigen

Ada 3 komponen yang berperan dalam

proses terjadinya suplai O2 ke jaringan:
1. Jantung sbg. pompa
2. Volume darah cairan yg diangkut yg
mengandung O2
3. Pembuluh darah pipa yg dilalui
 Menurut Penyebabnya
Syok dpt dibagi atas 4:
Syok Hipovolemik:
- volume darah yg bermasalah
Syok Kardiogenik:
- pemompaan darah yg bermasalah
Syok Distributif: [anafilaktik; neurogenik; septik]
-pembuluh darah yg bermasalah
 Syok Kardiogenik

JANTUNG

PEMBULUH VOLUME
DARAH DARAH

Syok Distributif Syok Hipovolemik

 Syok Hipovolemik

Kehilangan volume darah /

sirkulasi (tangki tdk penuh)

Penurunan perfusi jaringan

Respon syok
 Syok Hipovolemik

Etiologi:
Kehilangan cairan intravasculer
atau ekstraselluler

Penyebab terbanyak:
Perdarahan
Dehidrasi
 Hypovolemic Shock
Fluid (blood or
plasma) is lost from
the intravascular
space.
 Hypovolemic Shock
Trauma: GI Tract:
Solid organ injury Esophageal varices
Pulmonary parenchymal Ulcer disease
injury Gastritis/esophagitis
Myocardial Mallory-Weiss tear
laceration/rupture Malignancies
Vascular injury Vascular lesions
Retroperitoneal Inflammatory bowel
hemorrhage disease
Fractures Ischemic bowel disease
Lacerations Infectious GI disease
Epistaxis Pancreatitis
Burns
 Hypovolemic Shock
GI Tract: Reproductive Tract:
Infectious diarrhea Vaginal bleeding
Vomiting Malignancies
Miscarriage
Vascular: Metrorrhagia
Aneurysms Retained products of
Dissections conception
AV malformations Placenta previa
Ectopic Pregnancy
Ruptured ovarian cyst
Syok Hipovolemik
Ekstrasel

Intrasel Interstitiel IV

DEHIDRASI PERDARAHAN
 Kehilangan Cairan Eksternal

Kehilangan cairan / dehidrasi:

Mual dan muntah, diare, diuresis masif, luka
bakar luas

Kehilangan darah:
trauma: tumpul dan penetrasi
DARAH YANG TAMPAK
DARAH YANG TIDAK TAMPAK
Konsekuensi Syok Hipovolemik

Penurunan volume intravaskuler

menyebabkan:
Penurunan aliran balik ke jantung
Penurunan pengisian ventrikel
Penurunan stroke volume
Penurunan cardiac output (mekanisme
kompensasi)
Ketidakcukupan perfusi jaringan!!!!
 Changes in Afterload & Preload

fluid volume

preload
preload

contractility
contractility
(Starlings
(Starlings Law)
Law)

blood
blood pressure
pressure cardiac
cardiac
output.
output.
 Stages of Shock
Compensated
The bodys compensatory mechanisms are able to
maintain some degree of tissue perfusion.
Decompensated
The bodys compensatory mechanisms fail to
maintain tissue perfusion (blood pressure falls).
Irreversible
Tissue and cellular damage is so massive that the
organism dies even if perfusion is restored.
 Clinical Findings
What is the first physiological factor in the
development of shock?
VO2 < MRO2
So, what are the first symptoms you would
expect to find?
respiratory rate
heart rate
 Clinical Findings
What is often the second physiological
response to the development of shock?
Peripheral vasoconstriction
What symptoms would you expect to see?
pale skin
cool skin
weakened peripheral pulses
 Clinical Findings
As shock progresses, what physiological
effects are seen?
End-organ perfusion falls
What symptoms would you expect to see?
altered mental status
decreased urine output
 Clinical Findings
As compensatory mechanisms fully
engage, what signs and symptoms would
you expect to see?
tachycardia
tachypnea
pupillary dilation
decreased capillary refill
pale cool skin
 Clinical Findings
When compensatory mechanisms fail,
what signs and symptoms would you
expect to see?
hypotension
falling SpO2
bradycardia
loss of consciousness
dysrhythmias
death
 Respon Tubuh terhadap
Syok Hipovolemik

1. Respon Simpatis:
- denyut jantung
- kontraktilitas
- preload
- vasokonstriksi ( SVR/afterload)
Respon sistem RAA, ADH: retensi air
2. Pergeseran Cairan dari ISF ke IVF
 Renin-Angiotensin-Aldosterone

Plasma
Plasma
volume
volume Kidney
Kidney
Detected by (juxtaglomerular
(juxtaglomerular
and/or apparatus)
apparatus)

[Na+]
[Na+] Releases
Via ACE
(Angiotensin
Renin
Renin
Converting
Enzyme)
Converts
Angiotensin
AngiotensinII
II

Angiotensin
AngiotensinI
I Angiotensinogen
Renin-Angiotensin-Aldosterone

vasoconstriction
vasoconstriction PVR
PVR
Angiotensin
AngiotensinII
II

thirst
thirst

ADH
ADH
(anti-diuretic Fluid
Fluid
(anti-diuretic BP!
BP!
hormone) volume
volume
hormone)

Releases Na+
Adrenal
Adrenal Na+
cortex Aldosterone
Aldosterone reabsorption
cortex reabsorption
Gejala Umum Syok Hipovolemik

Takikardi dan takipnu

Nadi lemah dan kecil
Hipotensi
Kulit dingin dan lembab
Perubahan status mental
Penurunan produksi urine, warna
pekat
 Gejala Klinik berdasarkan
Volume Darah yang hilang
10-15% [500-750ml] - belum ada TD (mekanisme
kompensasi mempertahankan CO)
15-30% [750-1.500ml] - TD , takiardia,
hipoksemia, produksi urine
30-40% [1.500-2.000ml] gangguan mekanisme
kompensasi, syok sudah disertai dengan asidosis
berat
40-50% - stadium refrakter:
kehilangan volume = kematian
Fluid resuscitation for the trauma patient. Resuscitation 2001;48(1):57-69
 Kompensasi Akibat Perdarahan

Pergeseran Kompartemen Cairan (Fluid Shift)

Perdarahan 10-15%: umumnya belum
mengganggu kompartemen lain.
Contoh: Pasien BB = 50 kg EBV 50 x 70 = 3500 ml
Perdarahan 10-15% EBV 350-500 ml
Kehilangan darah dari IVF sebanyak ini akan
dikompensasi dari cairan interstitiel sendiri
(trans-capillary refill)
Pergeseran Kompartemen Cairan (Fluid Shift)

Intrasel Interstitiel IV

 Kompensasi Akibat Perdarahan

Perdarahan 30% EBV: Perdarahan ~ 1000 ml

Trans-Capillary Refill Tidak Memadai Lagi.
Perlu bantuan dari luar (mis: infus)
Karena tubuh lebih mampu mengatasi Anemia
(Eritrosit / Hb tersisa 30%) daripada
Hipovolemia (kehilangan volume lebih 30%)
 Hypovolemic Shock
Treatment:
Oxygen
Supine position
Monitors
IV access
Fluid replacement
Pressor support (rarely needed)
Correct underlying cause
 Hypovolemic Shock
Fluid replacement:
Hypovolemia:
Isotonic crystalloids
Colloids
Hemorrhage:
Whole blood
Packed RBCs
HBOCs
Isotonic Crystalloids
 Hypovolemic Shock
Caveat:
If shock due to trauma, and bleeding cannot
be controlled, give only enough small fluid
boluses to maintain radial pulse (SBP 80
mm Hg).
If bleeding can be controlled, control bleeding
and administer enough fluid or blood to
restore normal blood pressure.
Penanganan Awal Syok Hipovolemik

Tujuan: Mengembalikan volume sirkulasi,

guna memperbaiki perfusi jaringan :
Tanda dini Jangan terpengaruh pada tekanan
darah! (30% kehilangan cairan)
Kontrol perdarahan
Mengembalikan volume sirkulasi
Optimalisasi penghantaran oksigen
Inotropik/vasopressor jika tekanan darah masih
rendah setelah pemberian cairan
Pergeseran Kompartemen
Cairan (Fluid Shift) setelah

Resusitasi

Intrasel Interstitiel IV
Transfusi atau Transfusi + RL ?

Shires & Canizaro : dalam studinya pada

hewan yang dibuat shock irreversible
dengan hipovolemia akut yang sangat berat

Hasil :
Kelompok yang hanya mendapat transfusi saja,
80% hewan coba mati
Kelompok yang mendapat transfusi + RL hanya
30% hewan coba mati
 A B

Hanya mendapat transfusi saja Mendapat RL dan transfusi

Jenis Penggantian Cairan
 Distribusi Terapi Cairan

Intrasel Interstitiel IV

Dext 5%

RL / Na
Cl 0,9 %

Colloids
/ Blood /
Plasma
 Petunjuk Transfusi Darah
British Journal of Hematology 2001, 113, p24-31

Kehilangan darah 15% dr TBV (750 ml):

Cairan kristaloid, tanpa transfusi
Kehilangan darah 15-30% dr TBV (800-1500 ml):
Cairan kristaloid, koloid, tanpa transfusi
Kehilangan darah 30-40% dr TBV (1500-2000 ml):
Cairan kristaloid, koloid, mungkin perlu transfusi
Kehilangan darah > 40% dr TBV (>2000 ml):
Cairan kristaloid, koloid, perlu tranfusi
 Contoh Penggunaan Klinik
Kehilangan 350-500 mL:
Cairan RL 1.500-2.000 mL
Kehilangan 750-1500 mL:
Cairan RL 2000-3000 mL + koloid 500 mL
Kehilangan 1500-2000 mL:
Cairan RL 2000-3000 mL + koloid 1000 mL + darah

Contoh diatas adalah patokan umum tapi tindakan tersebut tetap

mengacu pada TD, nadi dan produksi urine
 Research
Critical Care 2009, 13:R30:
Resuscitation of haemorrhagic shock with normal saline vs.
lactated Ringer's: effects on oxygenation, extravascular lung
water and haemodynamics
Charles R. Phillips, Kevin Vinecore, Daniel S. Hagg, Rebecca S. Sawai, Jerome A. Differding,
Jennifer M. Watters and Martin A. Schreiber

Conclusions:
Early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little
impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250
ml/kg. LR has more favourable effects than NS on EVLWI, pH and
blood pressure but not on oxygenation.
 25.0 Viscocity
Hb 7-15
120 Centipoise
Relative Oxygen Transport Capacity

100 20.0

80
15.0
Kompensasi tubuh:
(Percent)

60
Lebih mentoleransi
10.0
anesia normovolemi
40 dibanding hipovolemik
Viscocity
5.0
20

0 0

20 40 60 80
Hematocrit
 Kecukupan Transport Oksigen

Rumus Nunn-Freeman (Available O2)

= CO {(Hb x SaO2 x 1.34) + (pO2 x 0.003)}
Disederhanakan :
Av.O2 = CO x Hb x 1.34
Normal = 50 x 15 x 1.34 = 1005
Shock = 30 x 15 x 1.34 = 600
Hemodilusi = 100 x 7.5 x 1.34 = 1005
Jika CO dapat naik sampai 2 x Hb boleh
tinggal 1/2
 Tujuan Akhir Resusitasi

Perfusi kembali normal; ditandai akral

yang hangat, kering, merah
TD sekitar 90-100 mmHg
Produksi urine: 0.5 - 1 mL/kg/jam)

BUKAN TD normal risiko re-bleeding

Fluid resuscitation for the trauma patient. Resuscitation 2001;48(1):57-69
 Hb = 12 gr%?
SPECIAL
Hb = 10 gr% CASE:
OPTIMAL - tua > 60 th
Hb = 8 gr% - sepsis
TOLERABLE - DM
Hb = 5 gr% - stroke
CRITICAL
perlu transfusi
 Mengapa Harus Membatasi
Transfusi?

Reaksi transfusi? Tidak, hanya 1-2%

Menurunkan imunitas? Mungkin, pasien ICU

Penyebaran penyakit? YA, YA, YA

 RINGKASAN

Syok hipovolemik merupakan life

threatening condition, jika tidak
ditindaki secara cepat dan tepat
dapat menimbulkan kematian

Tubuh mampu mentolerir hemodilusi

(Hb 7-8 g/dL) sepanjang dalam
keadaan normovolemik
 RINGKASAN

Tindakan utama setelah menghentikan

perdarahan adalah segera melakukan
restorasi volume intravaskuler dengan
pilihan:
Cairan RL (kehilangan darah 15% dr TBV)
Cairan RL + koloid (kehilangan darah 15-30%
dr TBV)
Cairan RL + koloid + darah (kehilangan darah
30-40% dr TBV)
Terima
Kasih
 Kehilangan Cairan Internal

Hilangnya integritas intravaskuler

Peningkatan permeabilitas
membran kapiler
Penurunan tekanan osmotik koloid
(ruang ketiga)
 Mekanisme Hemodilusi

Tujuan utama:
Mengembalikan volume IVF & ISF secepat
mungkin agar shock & hipoperfusi tidak
berlangsung lama
Konsekuensi Terapi Hemodilusi :
- Anemia (masih aman 5-8 gm/dl)
- Hipoalbuminemia (masih aman bila 2,5 g/dl)

(Giesecke, Packow & Sinclair)

 Dari percobaan selanjutnya diketahui bahwa jika RL
diberi dalam jumlah banyak, maka selain membuat
Expanded - plasma volume, juga melalui mekanisme
Transmembrane Leakage mengekspansi interstitiel
volume

Hukum Starling, PV berada dalam
keseimbangan dengan ISF

Terjadi keseimbangan baru namun dalam
proporsi tetap, PV (20%) & ISF (80%)
(Shires, Giesecke)

Dikenal dengan istilah Hemodilusi
 Pada keadaan shock/ hipotensi akan
terjadi perubahan ganda pada
kompartemen interstitiel (ISF); yakni
harus mengisi IVF & merembes ke ICF.
Hal ini berakibat terapi cairan pengganti
harus ditujukan untuk mengisi IVF & ISF
Intrasel Interstitiel IV

Perubahan Hemodinamik karena
Kehilangan Volume

CO rendah
Penurunan RAP Preload
Penurunan PAP, PAWP
Peningkatan tahanan perifer
(SVR) Afterload
 KET, datang syok berat
Ny.S/ MRS OP POSTOP
Tensi 80 110 120
Nadi 148 108 100
Perfusi DBP DKP HKP
Hb ? 7.0 6.5
RL 1500 RL 2000