Data Subjektif

Nama : Ny.
Ferinandian Nama : Tn. Rudi
Umur : 18 tahun Umur : 20 tahun
Pd Pddikan : SMP
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Almat : Sepanjang RT
11 RW 01
Keluhan Utama :
Pasien datang pukul 21. 15 WIB tanggal 16
Mei 2017 dengan keluhan kenceng-kenceng
sejak jam 07. 00 WIB. Ibu merasa hamil 9
bulan.
 Data Objektif
16 Mei 2017 (21. 15 WIB)
KU : Baik, Kesadaran : CM, BB : 61,5 kg, TB : 155 cm
TD : 150/100 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,7C, RR : 20x/menit
TFU : 31 cm, puki, letkep, teraba 5/5 bagian
HIS : 2.10.25, DJJ : 132x/menit
TP : 21 Mei 2017
VT : oleh Bu Hermin ( 21.17 WIB)
v/v lendir, 2 cm, eff 25%, ketuban +, preskep, tidak teraba
bag. terkecil janin, Hodge II, Molase 0
Pemeriksaan Penunjang : Protein Urin :
DX : G1 P0000 Ab000 UK 39-40 minggu inpartu kala I fase
laten
 Evaluasi I
17 Mei 2017 (01.30 WIB)
S : ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin
sering
O: TD : 130/80 mmHg, S : 36,5, N : 80x/menit, RR :
20x/menit
VT : v/v lendir darah, 4 cm, eff 50%, ketuban +, prteskep,
HI, Mo
DJJ : 140x/menit, HIS : 3.10.40
A : G1 P0000 Ab000 UK 39-40 minggu inpartu kala I
fase aktif
P : 1. Lanjutkan observasi
 Evaluasi II
17 Mei 2017 (04.00 WIB)
S : ibu mengatakan mengeluarkan ketuban
pecah byor
O : VT : v/v lendir cairan, 6 cm, eff 50%, ketuban -,
preskep, HII, Mo
TD : 130/80 mmHg, S : 36,5, N : 80x/menit, RR :
20x/menit
DJJ : 145x/menit, HIS : 4. 10. 40
A : G1 P0000 Ab000 UK 39-40 minggu inpartu kala I
fase aktif
P : 1. Lanjutkan observasi
 Evaluasi III
17 Mei 2017 (06.00 WIB)
S : ibu ingin meneran
O : VT : v/v lendir darah, 9 cm, eff 100%, ketuban -, preskep,
HIII, UUK jam 1

TD : 130/80 mmHg, S : 36,5, N : 80x/menit, RR :

20x/menit
HIS : 4.10.40, DJJ : 140x/menit
A : G1 P0000 Ab000 UK 39-40 minggu inpartu kala I
fase aktif
P : 1. Lanjutkan Observasi
 Evaluasi IV
17 Mei 2017 (07.00 WIB)
S : ibu ingin meneran
O : VT : v/v lendir darah, 10 cm, eff 100%, ketuban -, preskep, HIII, Mo, UUK
jam 1
TD : 150/90 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5
DJJ : 143x/menit, HIS : 5.1045
A : G1 P0000 Ab000 UK 39-40 minggu inpartu Kala II
P : 1. pasang kateter untuk mengeluarkan urin cek protein urin

hasil : positif (+) 1

2. memasukkan nifedipin oral 10 mg sublingual
3. KIE miring kiri dan KIE untuk tidak meneran
 Evaluasi V
17 Mei 2017 (08.00 WIB)
S : ibu tampak lemas, ibu ingin meneran
O : VT : v/v lendir darah, 10 cm, eff 100%, ketuban -, preskep, HIII, Mo,
UUK jam 1
TD : 150/90 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S :
36,5
DJJ : 143x/menit, HIS : 5.1045
A : G1 P0000 Ab000 UK 39-40 minggu inpartu Kala II
P : 1. Pasang infus D5%
2. KIE miring kiri dan KIE untuk tidak meneran ibu tidak
kooperatif ibu tetap ingin meneran meneran sambil
miring
kiri
 Evaluasi VI
17 Mei 2017 (09.00 WIB)
S : ibu merasa lega karena bayi telah lahir
O : -ibu tampak kelelahan
-bayi lahir spontan menangis kuat, JK: LkIMD
-Tali pusat bertambah panjang
A : G1 P0000 Ab000 UK 39-40 minggu Inpartu Kala III
P : 1. Menyuntikkan Oksitosin 10 IU, IM di paha luar ibu
(17 Mei 2017, 09.01 WIB)
2. Jepit-jepit-potong tali pusat (17 Mei 2017, 09.02 WIB)
IMD
3. PTT plasenta lahir spontan kesan lengkap (17 Mei 2017,
09.07 WIB)
4. Massase uterus 15 detik uterus tidak berkontraksi
 Lanjutan Evaluasi VI
5. Lakukan KBI 5 menit
6. Ganti infus D5% RL + 20 IU
oksitosin,
grojok
7. KBI berhasil dipertahankan 2
menit
8. Kontraksi Uterus keras, periuneum
utuh,
PPV 500 cc
9. 17 Mei 2017 jam 09.20 WIB, ganti
 Evaluasi VII
17 Mei 2017 jam 09.25 WIB
S : ibu merasa lega bayinya lahir dengan
selamat, ibu merasa perutnya terasa nyeri
O : TD : 140/80 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,5, RR 20x/menit
TFU : 3 jari pusat, kontraksi uterus keras, PPV 250 cc
A : P1001 Ab000, inpartu Kala IV
P : 1. Observasi ketat perdarahan dan kontraksi uterus
2. Rencana periksa DL, Hasil Hb : 10,2 ; Leukosit : 30.300
3. Berikan oral ibu Amoxicilin 500mg 3x1, Parasetamol 500
mg 3x1, Fe 1x1 dan Vitamin A 200.000 IU 1x1
 Evaluasi VIII
17 Mei 2017 jam 12.00
S : ibu masih merasa nyeri perut
O : TD : 140/80 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,5, RR,
20x/menit
TFU : 3 jari pusat, kontraksi uterus keras,
PPV 50 cc
A : P1001 Ab000 Nifas 3 jam
P : 1. Ganti infus RL ke III 30 tpm
2. Kosongkan kandung kemih dengan kateter
500 cc
 Evaluasi IX
17 Mei 2017 jam 14.30 WIB
S : ibu sudah merasa nyaman
O : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,5, RR : 20x/menit
TFU : 3 jari pusat, kontraksi uterus keras, PPV 50 cc
A : P1001 Ab000 Nifas 5 jam
P : 1. Konsul dr. Hendri
A/P : a. inj. Gentamisin 80 mg 2x1
b. Lanjutkan terapi amox 3x1
c. Lanjut infus RL 30 tpm flas ke IV, setelah itu
lanjutkan infus RL maintenance
2. Injeksi Gentamisin I tanggal 17 Mei 2017 jam 15.00 WIB