PENGANTAR

REKAM MEDIK
(Medical Record)
Ibrahim Chandra, M.Kes

Pelatihan Rekam Medis Puskesmas

Kab. Sintang, 2017
 SEJARAH REKAM MEDIS
Lahirnya rekam medis = lahir ilmu
kedokteran

Dimulai zaman batu 3000-2500 SM, dinding

batu, tulang, daun kering.

Zaman Mesir Kuno : Imhotep, dokter pertama

membuat RM.
SEJARAH REKAM MEDIS

Zaman Yunani Kuno : Aesculapius dewa

kedokteran ( Tongkat dililit ular sbg simbol ilmu
kedokteran )
Hippocrates -> Bpk ilmu kedokteran.
Santo Jerome penemu istilah RS / Hospital ,
Hosper / Host = Tamu
RS St.Bartholomous, Inggris pembuat RM
pasien dg lengkap.
Avicena / Ibnu Sina ahli kedokteran muslim
SEJARAH REKAM MEDIS

Rekam Medis di Indonesia

PP no. 10 Tahun 1960 petugas kesehatan
wajib menyimpan rahasia kedokteran termasuk
rekam medis.
SK Menkes RI no. 034 Th 1972 RS wajib
menyelenggarakan RM.
Permenkes 269 Th 2008, ttg Rekam medis, sbg
landasan hukum.
UU Kedokteran 29 Th 2004 setiap dr/drg wajib
membuat RM.
 DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayaan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan (Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 749a tahun 1989)
Rekam medis adalah fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis
oleh profesi kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien tersebut
 DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
periksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain kepada pasien di sarana pelayanan
kesehatan (SK Men. PAN no. 135 tahun 2002)
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayaan lain kepada pasien (Peraturan Men Kes
RI no. 269 tahun 2008
 DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)
Rekam kesehatan (health record) kumpulan data
keadaan kesehatan individu yang mendapat
pelayanan kesehatan, meliputi data sosial
pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan
fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan
yang diperoleh selama mendapat pelayanan
kesehatan (Health Information Management,
Edna K. Huffman, 1999 dalam Kep Men Kes RI
no. 377 tahun 2007)
Geoffrey A. Robinson (1966)
Medical Records is the term used in limited
sense to refer the case notes of each patient at
the hospital. More properly, it refers to a wider
field of records and data, relating directly and
indirectly to all activities in the hospital dealing
with the treatment of patients. This includes the
records of the ancillary departments, the
maintenance of a diagnostic index and the
control of the staff dealing with these matters
 Geoffrey A. Robinson (1966)
Medical Records adalah istilah yang digunakan
dalam arti terbatas untuk merujuk catatan
kasus setiap pasien di rumah sakit. Lebih
tepatnya, mengacu pada bidang yang lebih luas
tentang catatan dan data, yang berkaitan
langsung maupun tidak langsung untuk semua
kegiatan di rumah sakit dalam menangani
pengobatan pasien. Ini termasuk catatan dari
departemen pendukung, pemeliharaan indeks
diagnostik dan kontrol staf yang berurusan
dengan hal ini.
American Medical Record Association
(1975)
A health record contains all of the information
about a patient, his illness and treatment, and
the entries in it are recorded in the order in
which events of care occur. This chronological
recording justifies diagnosis and treatment and
their relationships to result. A health record is
made for each patient in the facility, and all of
its various section and forms are kept together
as a unit
 American Medical Record Association
(1975)

Sebuah catatan kesehatan berisi semua

informasi tentang seorang pasien, penyakit dan
pengobatan, dan entri di dalamnya dicatat dalam
urutan peristiwa perawatan yang terjadi. Ini
rekaman kronologis yang menunjukkan diagnosis
dan pengobatan serta hubungan keduanya.
Sebuah catatan kesehatan dibuat untuk setiap
pasien di fasilitas kesehatan tersebut, dari semua
bagian, dalam berbagai bentuk dan disimpan
bersama sebagai satu unit.
Isi Rekam Medik
Identitas lengkap pasien
Catatan tentang penyakit (diagnosis,
terapi, pengamatan perjalanan penyakit)
Catatan dari pihak ketiga
Hasil pemeriksaan laboratorium, foto
Rontgen, dan lain-lain
Resume
Manfaat Rekam Medik (Edna K. Huffman,1981)
Alat komunikasi antara dokter dan pemegang
profesi kesehatan lainnya.
Dasar untuk perencanaan perawatan pasien.
Bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit
dan pengobatan.
Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan
kesehatan.
Memberikan gambaran data klinis yang
dimanfaatkan dalam penelitian dan pendidikan.
Memberikan informasi bagi pihak ketiga
Alat untuk melindungi diri.
 Nilai Rekam Medik
(ALFRED)

1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
 Administrative value
Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa
(administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab selama memegang
jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan
kesehatan

Legal value
Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha penegakan
hukum (law enforcement) dan pengembangan hukum
baru yang lebih baik serta penyediaan bahan alat bukti
untuk menegakkan keadilan
 Financial value
Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan
medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut
maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggung
jawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan
pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai
sumber perencanaan anggaran rumah sakit pada
masa yang akan datang

Research value
Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat
dipergunakan sebagai obyek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan
 Education value
Menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia
berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal/
inap.
Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi pemakai

Documentary value
Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan
dan disediakan untuk dipakai lagi.
Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang
terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban.
 Nilai Rekam Medik
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value CIALFREDS
6. Documentary value
(+ C. Communication
I. Information
S. Service )
 Peran Rekam Medik dalam Sistem
Informasi Kesehatan
Menyediakan statistik
Informasi untuk pengelolaan pelayanan kesehatan
secara efektif
Dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi
Membandingkan pengelolaan saat ini dengan
masa yang lampau
Petunjuk untuk perencanaan pelayanan
kesehatan di masa yang akan datang
Menilai prestasi medik
 Peran RM dalam Sistem Informasi
Kesehatan
Melibatkan pengumpulan data, analisis, interpretasi
dan penyajian informasi
Tergantung kualitas data/dokumen asli
DATA BARU MEMPUNYAI ARTI BILA SUDAH
DIOLAH MENJADI INFORMASI
INFORMASI : hasil pemodelan, pemformatan,
pengorganisasian, atau pengubahan data sedemikian
rupa sehingga menambah tingkat pengetahuan
penerima informasi tersebut.
 Syarat Rekam Medik
Accurate (cermat)
RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut
selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan
Brief (singkat, pendek)
tetapi harus dapat :
- Memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien
- Menunjukkan diagnosis dan terapi
- Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan
Clear (jelas)
RM sebagai sarana komunikasi
 PEMANFAATAN REKAM MEDIK
Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan
keputusan
TUJUAN MISI
PELKES

PERENCANAAN

PENELITIAN

DATA/FAKTA
RM/K
 Pemanfaatan Rekam Medik
1. Primer : 3. Pihak ke-3 :
- pasien atau keluarganya - penanggung biaya
- pemberi pelayanan kesehatan (asuransi)
- instansi pelayanan kesehatan - pemerintah, dll

4. Pihak ke-3 (sosial) :

2. Pihak ke-2 : - kesehatan masyarakat
- Unit Pelayanan Kesehatan surveillance
(RS, Puskesmas, Dokter) - peneliti
- pendidikan
- pengadilan/hukum
- media massa, dll
 UNIT / BAGIAN INFORMASI

Seksi/Subseksi
- RM : - Umum
- Unit Rawat Jalan
- Unit Rawat Inap
- Coding & Indexing
- Filing
- Pencatatan Data Non Medik / Umum
- EDP : Electronic Data Processing
RM/K
EDP MANAJER
UMUM

Perencanaan,
Pelaksanaan, dll

TUJUAN
 UNIT REKAM MEDIK
(URM)

Kemampuan yang harus dimiliki petugas URM, di bidang

:

- medis : - klasifikasi penyakit

- disain form kesehatan
- filing dan filing system
- statistika
 Robinson
(Hospital Administration)
The medical record officer is responsible for the
organization of patients medical records, outpatient
and casually reception and registration, appointment
and follow up systems, waiting lists for admission,
reception of inpatients recording discharges, transfers
and deaths, organization of the medical secretarial
service and the medical record department must be able
to produce the records relating to any patients at a
moments notice. It may also, especially in teaching
hospital, have to provide information for an advice
research workers and students in clinical medicine.
......
 Robinson
(Hospital Administration)
He needs a knowledge of various methods of
filing, indexing, microfilming and document
copying, and experience in the design and
printing of forms. He requires a knowledge of
anatomy and physiology of medical terms, since
the responsible for the records maintained
departmentally. He must be familiar with legal
requirements relating to patients case note
 Robinson
(Hospital Administration)
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk organisasi
medis rawat jalan pasien, catatan penerimaan dan
pendaftaran, tindak lanjut sistem, daftar tunggu untuk
masuk, penerimaan pasien rawat inap, merekam masuk,
transfer dan kematian, organisasi dari layanan administrasi
medis dan departemen rekam medis harus dapat
menghasilkan catatan yang berhubungan dengan setiap
pasien pada saat itu juga. Mungkin juga, dalam pendidikan di
rumah sakit, harus memberikan informasi untuk peneliti dan
siswa tentang pengobatan klinis
 Robinson
(Hospital Administration)
Petugas rekam medis membutuhkan pengetahuan
tentang berbagai metode pengarsipan, mikrofilm
pengindeksan, dan menyalin dokumen, dan
pengalaman dalam desain dan pencetakan
formulir. Dia membutuhkan pengetahuan tentang
anatomi dan fisiologi istilah medis, karena
bertanggung jawab atas rekamannya. Dia harus
terbiasa dengan masalah hukum yang berkaitan
dengan catatan kasus pasien
 Tugas URM (Robinson)

1. Tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat jalan,

rawat inap, darurat)
2. Pengumpulan
3. Pengolahan
4. Analisis data rekam medik
dihasilkan statistik medik maupun statistik kegiatan
pelayanan medik
diolah dan dianalisis menjadi informasi medik
 Output URM
Tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan Kesehatan
Untuk kegiatan evaluasi berupa :
- Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll
- Net Death Rate (Angka Kematian)
- Angka kematian anestesi
- Angka kematian pasca bedah
- IMR / kematian neonatal
- Maternal Mortality Rate (MMR)
- Angka lahir mati
- Angka infeksi Nosokomial
- dll
 Masalah yang dihadapi URM

1. Kekurangan tenaga (yang terdidik)

2. Kekurangan biaya
3. Tidak ada ruangan khusus untuk filing dan
pengerjaan rekam medik/ kesehatan
4. Perhatian atasan
 Assembling
Bagan Kegiatan Rekam Medis 2.a
Analisis
kuantitatif
Analisi kualitattif
Ind.Penyaki
t
Sis. Penomoran Sis.Penamaan Ind.Pasien
R. Pemeriksaan 2.b Koding
Rawat Jalan Ind.Dokter
(Poliklinik)
Ind.
2.c Indeks Operasi
PP RJ Ind. Alamat
Datang Sendiri
1
Dokter Praktek
PPRI Pelayanan Rawat
Rujukan Nakes
Inap
Sis. Penjajaran :
PP UGD 1Srtaight
2.d Penyimpanan 2Middle
2 3Terminal
RM
1
Identifikasi Ruang Sis. Penyimpanan :
R.Pemeriksaan 1Sentralisasi
UGD Rekam Medis 2Desentralisasi
KIB Serahkan ke Form. Rekam Medis
pasien
KIB Peminjaman
2.e Rawat Jalan
KIUP Pelayanan 3 Rawat inap
Penyimpanan Penunjang (Lab, 1
Penelitian
KIUP Registrasi Radiologi, Apotik,
dll) 2.f Retensi & Pendidikan
Pemusnahan
3.c
3.a 3.b
Laporan/Informasi:
Sensus Harian Pengolahan Data 1,. Intern
2. Ekstern

35
Terima Kasih