KLARIFIKASI SURVEI AKREDITASI

H1
RSUD MUYANG KUTE REDELONG
BENER MERIAH

Surveior Medis

dr. Mohammad Fahdhy, SpOG, MSc

fahdhy
 APRESIASI

Kerjasama Tim Akreditasi Solid dan

Bersemangat , Antusiasme, All Out untuk
memenuhi Standar dan Elemen Penilaian
akreditasi 2012.

fahdhy
 KESAN UMUM

Dokumen regulasi sebagian besar belum ada dan belum tepat

Kebijakan pada umumnya masih kurang
Panduan dan pedoman sebagian besar belum ada
Prosedur sebagian besar belum ada
Sebagaian besar tim pokja belum memahami tata naskah
dokumen dan materi dokumen

fahdhy
 Surveior
Kategori & Cakupan

Manajemen Medis Keperawatan

Std EP Std EP Std EP
MPO 21 84 APK 23 105 HPK 30 100
PMKP 23 88 AP 44 184 PPK 7 28
TKP 27 98 PP 22 74 PPI 24 83
MFK 27 91 PAB 14 51 SKP 6 24
KPS 24 99 MKI 28 109 MDGs 3 19
Total 122 460 131 523 70 254

Total : 323 Standar

fahdhy
1237 EP
 AKSES PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1. Admisi ke rumah sakit

2. Kontinuitas pelayanan
3. Pemulangan pasien, rujukan dan tindak
lanjut
4. Transfer pasien
5. Transportasi pasien.

fahdhy
 PROSES ASUHAN PASIEN
Pengumpulan Analisis data
data klinis -> Dx
Lab, Rad Rencana Asesmen Transfer Terminal
Asesmen asuhan Ulang Rujuk
Rencana
Registrasi awal asuhan

CaseMULTI
Pelayanan fokus pasien:Manager
PROFESI - ASUHAN EDUKASI

Asesmen Risiko
Skrining nyeri jatuh Implementasi Implementasi Rencana
Risiko Rencana Risiko Rencana pulang
asuhan
malnutrisi asuhan tinggi Ringkasan
Restraint pulang
SKP Hak pasien MKI PPI
fahdhy
 1. ADMISI KE RUMAH SAKIT
1. Skrining pasien (APK 1)
2. Pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap (APK 1,1)
3. Pelayanan darurat/ mendesak (APK 1,1,1)
4. Prioritas pelayanan (APK 1,1,2)
5. Penundaan pelayanan (APK ,1,1,3)
6. Penjelasan saat admisi pasien ke rawat inap (APK 1,2),
7. Mengenali dan mengatasi hambatan pasien (APK 1,3)
8. Indikasi masuk dan keluar dari pelayanan intensif (APK 1,4)

fahdhy
 1. ADMISI PASIEN
Standar APK 1
Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar utk yan RJ (RJ) berdasarkan
*pada kebutuhan yan kes mereka yg telah di identifikasi dan *pada misi serta
sumber daya RS yg ada. (jenis tes diagnosis, hasil test, keputusan skrining)
6 Elemen Penilaian APK 1

STANDAR FAKTA

1. 1 Kebijakan apakah RS dapat melakukan skrining pada kontak pertama

didalam atau di luar rumah sakit belum ditetapkan.
Belum ada ketetapan apakah Pasien dapat dirawat, dipindahkan atau
1.6 dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.

DOKUMEN:
Panduan Skrining @ SPO skrining@ SPO Triase @

fahdhy
 1. ADMISI PASIEN
Standar APK 1,1
RS menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien RI &
untuk pendaftaran pasien RJ. (prosedur RJ, prosedur RI, observasi,
penundaan)
7 Elemen Penilaian APK 1,1:
STANDAR FAKTA

1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan belum distandardisir.

Proses admisi pasien rawat inap belum distandardisir. (lihat juga TKP.6.1,
2 EP.3)
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien
6 rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan belum ditetapkan .

7 Petugas belum memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta belum

melaksanakannya.

Dokumen:
SPO pendaftaran RJ@ SPO pendaftaran RI @SPO observasi @
fahdhy
 1.ADMISI PASIEN
Standar APK 1,1,1
Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas
untuk asesmen/pemeriksaan & pengobatan. (kriteria triase, pelatihan,
prioritas, tujuan triase)
4 Elemen Penilaian
STANDAR FAKTA

2 Staf belum dilatih menggunakan kriteria triase yang ditetapkan .

3 Belum semua Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.

Dokumen:
Panduan Triase @ SPO skrining@ SPO Triase @ format Triase @
fahdhy 10
 1.ADMISI PASIEN
Standar APK 1,1,2
Kebutuhan pasien akan yan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pd waktu proses admisi sbg
pasien RI .
Elemen Penilaian APK 1,1,2

STANDAR FAKTA

3 Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif,

rehabilitatif dan paliatif belum ditetapkan prioritasnya.

Dokumen:
Panduan admisi pasien @ daftar jenis pelayanan@ kriteria prioritas pasien@
fahdhy
 1. ADMISI PASIEN
Standar APK 1,1,3
RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk yan diagnostik dan pengobatan. (pemberian informasi,
alasan alternatif)
Elemen Penilaian AOK 1,1,3

STANDAR FAKTA
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan pemberian
4 informasi penundaan pelayanan dan alternatif pelayanan yang tersedia
kepada pasien secara konsisten belum ditetapkan .

Dokumen:
Panduan Penundaan pelayanan @ SPO penundaan pelayanan@ format
pencatatan penundaan @
fahdhy
 1. ADMISI PASIEN
Standar APK 1,2
Pada admisi RI, pasien & keluarganya mendapat penjelasan ttg pelayanan yg
ditawarkan, hasil yg diharapkan & perkiraan biaya dari pelayanan tsb dan
keputusan .
( 5 EP tidak lengkap)
Dokumen:
Panduan admisi pasien RI @ SPO admisi@ format general consent @

Standar APK 1,3

RS berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan. (identifikasi, mengatasi,
mengurangi dampak) ( 4 EP tidak lengkap)
Dokumen:
Panduan mengatasi hambatan pasien @ SPO hambatan fisik@ SPO hambatan
bahasa @
fahdhy
 1. ADMISI PASIEN
Standar APK 1,4
Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit yan intensif atau yan
khusus ditentukan dengan kriteria yg telah ditetapkan. ( kriteria in out,
pelatihan, dokumentasi rekam medis) (6 EP tidak lengkap)

Dokumen:
Kriteria masuk dan keluar pelayanan intensif atau pelayanan khusus @
program pelatihan staf
Form Rekam medis pasien masuk dan keluar icu

fahdhy
 2. KONTINUITAS PELAYANAN

1. Kontinuitas dan koordinasi pelayanan / case manajer (APK 2)

2. Staf yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien /DPJP (APK 2,1)

fahdhy
 2. KONTINUITAS PELAYANAN
Standar APK 2
RS mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien yg berkelanjutan didalam RS dan koordinasi antar para
tenaga medis.
Ada 4 Elemen penilaian APK 2
Dokumen:
Panduan Asuhan pasien terintegrasi @ Panduan Case manajer@ Panduan DPJP @

fahdhy
 2. KONTINUITAS PELAYANAN
Standar APK 2,1
Dalam semua fase pelayanan, ada staf yg kompeten sebagai orang yg bertangg-
jwb terhadap pelayanan pasien. (dikenal, mengisi RM, hand over)
5 Elemen penilaian APK 2,1

STANDAR FAKTA
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien
dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
1 belum ditetapkan (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter
dan HPK 6.1 EP 2)
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu
5 yang lain belum dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

Dokumen:
SPK/RKK @ Uraian tugas staf@ format pencatatan DPJP @ panduan DPJP @ format
konsultasi pasien@

fahdhy
 3. RUJUK DAN PEMULANGAN PASIEN

1. Merujuk dan memulangkan pasien ( APK 3 )

2. Kerjasama dengan faskes diluar RS (APK3,1)
3. Resume pasien pulang (APK 3,2)
4. Kelengkapan resume pasien pulang (APK 3,2,1)
5. Resume rawat jalan (APK 3,3)
6. Instruksi tindak lanjut (APK 3,4)
7. Tatalaksana bagi pasien yang menolak nasehat medis (APK 3,5)

fahdhy
 3. PULANG DAN RUJUK PASIEN
Standar APK 3
Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan pasien. (kriteria,
perencanaan dan proses)
5 Elemen penilaian APK 3 tidak lengkap
fahdhy

Standar APK 3,1

RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan institusi di luar RS utk memastikan
bahwa rujukan dilakukan dgn baik dan tepat waktu. (kelanjutan yan,
penanggung jawab)
4 Elemen penilaian APK 3,1
Dokumen:
Kriteria pasien pulang @ panduan discharge planning @formulir rujukan
Daftar pelayanan lanjutan di komunitas @
 3. PULANG DAN RUJUK PASIEN
Standar APK 3,2
Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien pulang .(dibuat DPJP,
intruksi, dokumentasi, salinan, dilengkapi)

6 Elemen penilaian APK 3,2

STANDAR FAKTA
Kebijakan dan prosedur nelum ditetapkan kapan resume pasien pulang
6 harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.

Dokumen:
Kebijakan ttg waktu penyelesaian resume pasien @ SPO pemulangan pasien @
Panduan Rekam medis @ formulir resume pasien pulang@

fahdhy
 3. PULANG DAN RUJUK PASIEN
Standar APK 3,2,1
Resume pasien pulang lengkap. (alasan, temuan fisis, penunjang, diagnosis,
pengobatan, tindakan, kondisi pulang, intruksi lanjut)
6 Elemen penilaian APK 3,2,1 ( lengkap)
Dokumen:
Format resume pulang pasien @ Formulir instruksi pulang pasien @

Standar APK 3,3

Rekam medis pasien RJ yg mendapat yan berkelanjutan berisi resume semua
diagnosis yg penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg diberikan dan
riwayat prosedur pembedahan dan perawatan / hospitalisasi di RS.
5 Elemen penilaian APK 3,3 ( E 1 , 2 tidak ada)

Dokumen:
Kebijakan ttg resume pasien rawat jalan @ formulir summary list @

fahdhy
 3. PULANG DAN RUJUK PASIEN
Standar APK 3,4
Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian ttg instruksi tindak lanjut.
(bahasa mudah, kapan kembali, emergensi)
4 Elemen penilaian APK 3,4 (tidak lengkap)
Dokumen:
Format instruksi pulang pasien IGD @ format surat kontrol@

Standar APK 3,5

RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi
pasien yg pulang karena menolak nasehat medis. (dokter keluarga)
3 Elemen penilaian APK.3.5 ( E tidak lengkap)

Dokumen:
Format penolakan pelayanan @ SPO penolakan pelayanan@

fahdhy
 4. RUJUK DAN TRANSFER PASIEN

1. Rujukan pasien ke RS lain (APK 4)

2. RS memastikan RS penerima rujukan dapat memenuhi
kebutuhan pasien (APK 4,1)
3. RS penerima diberi resume medis tertulis pasien (APK 4,2)
4. Proses transfer dikelola staf kompeten (APK 4,3)
5. Proses transfer didokumentasikan dalam berkas rekam medis
(APK 4,4

fahdhy
 4. RUJUK DAN TRANSFER PASIEN
Standar APK 4
Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan
lanjutan. (petugas, alat, penerima)
5 Elemen penilaian APK.4. (belum lengkap E : 1,2,4)

Dokumen:
Panduan merujuk pasien @ SPO merujuk@ format rujukan pasien @ kriteria
pendamping rujukan @

Standar APK 4,1

RS menentukan bahwa RS penerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien akan kontinuitas yan.
2 Elemen penilaian APK.4.1 : (tidak lengkap)
Dokumen:
Daftar RS rujukan @ format komunikasi ke RS rujukan@ MOU dengan RS rujukan @
fahdhy
 4. RUJUK DAN TRANSFER PASIEN
Standar APK 4,2
RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim.
Elemen penilaian APK.4.1 : ( tidak lengkap)
Dokumen:
Panduan merujuk pasien @ SPO merujuk@ format resume pasien rujukan @

fahdhy
 4. RUJUK DAN TRANSFER PASIEN
Standar APK 4,3
Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
2 Elemen penilaian APK.4.3 : (belum lengkap)

Dokumen:
Panduan transfer pasien @ SPO transfer@ format transfer pasien @ kriteria staf
pendamping pasien rujukan @

Standar APK 4,4

Proses transfer didokumentasikan di dlm rekam medis pasien. (nama RS
tujuan, nama penerima, alasan rujukan, kondisi khusus, perubahan kondisi
saat rujukan)
5 Elemen penilaian APK.4.4 : (tidak lengkap)

Dokumen:
Format transfer pasien @
fahdhy
 5. TRANSPORTASI PASIEN
1. Dilakukan asesmen kebutuhan transportasi pasien yang
dirujuk,pulang dari rawat inap dan pulang dari rawat jalan
2. RS menyediakan transportasi sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi pasien
3. Kendaraan transportasi RS memenuhi hukum dan peraturan
4. Pelayanan transportasi kontrak diatur sesuai kebutuhan RS
5. Semua kendaraan dilengkapi dengan peralatan dan obat
obatan yang memadai
6. Dilakukan monitoring kualitas dan keamanan kendaraan
transportasi, termasuk penanganan keluhan pelanggan.

fahdhy
 TRANSPORTASI PASIEN
Standar APK 5
Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau RJ, termasuk
perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien. (kondisi pasien, kondisi
kenderaan, kenderaan kontrak, pemeliharaan)

6. Elemen penilaian APK.5 : (tidak lengkap)

Dokumen:
Panduan asesmen transportasi pasien @ kriteria transportasi aman bagi pasien @

fahdhy
TERIMA KASIH

fahdhy
 ASESMEN PASIEN (AP)

FOKUS AREA :
Pengumpulan dan Analisis Data dan Informasi
Pasien
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing

fahdhy
 PROSES ASUHAN PASIEN
Pengumpulan Analisis data
data klinis -> Dx
Lab, Rad Rencana Asesmen Transfer Asesmen
Asesmen asuhan Ulang Rujuk Ps
Rencana Terminal
Registrasi awal asuhan

CaseMULTI
Pelayanan fokus pasien:Manager
PROFESI - ASUHAN EDUKASI

Asesmen Risiko
Skrining nyeri Implementasi
jatuh Implementasi Rencana
Risiko Rencana Risiko Rencana pulang
malnutrisi asuhan tinggi asuhan
Ringkasan
Restraint pulang
SKP Hak pasien MKI PPI
fahdhy
 1. Asesmen pasien
1. Identifikasi kebutuhan pasien (AP 1)
2. Isi minimal asesmen pasien (AP 1,1)
3. Asesmen awal (AP 1,2)
4. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan (AP 1,3)
5. Asesmen awal pasien emergenci (AP ,1,3,1)
6. Kerangka waktu membuat asesmen awal (AP 1,4),
7. Asesmen awal medis dan keperawatan 24 jam (AP 1,4,1)
8. Dokumentasi asesmen awal dalam rekam medis (AP 1,5)
9. Asesmen awal sebelum tindakan anestesi dan bedah
AP1,5,1)
fahdhy
 1. Asesmen pasien

6. Skrining status gizi dan status fungsional (AP 1.6)

7. Skrining rasa sakit pada pasien RJ dan RI (AP 1,7)
8. Asesmen awal individual utk populasi tertentu (AP 1,8)
9. Asesmen pada pasien di akhir hayat (AP 1,9)
10. Kebutuhan akan tambahan asesmen khusus (AP ,1,10)
11. Kebutuhan rencana pemulangan pasien/discharge (AP 1,11),

fahdhy
 ISI FORM REKAM MEDIS
Dokter Perawat
Anamnesa, Pemeriksaan Fisik,
Informasi dikumpulkan Pemeriksaan Penunjang, dsb
ASESMEN Analisis Informasi Diagnosis, Masalah, Kondisi
AWAL Rencana dirumuskan Rencana Asuhan / Care Plan

Lingkup Asesmen
Form Rekam Medis Alergi
Rawat Jalan : Generik, Khusus : Interna, Alasan masuk RS
Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, Riwayat kesehatan
Kulit, Gigi dsb Pemeriksaan fisik
Gawat Darurat : Triage, Asesmen awal, Status Psiko sosial ekonomi
CPPT Risiko jatuh
Rawat Inap : Generik, Khusus : Interna, Status fungsional
Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, Nyeri
Kulit, Gigi dsb Risiko nutrisional
Kebutuhan edukasi
Discharge planning
PITSELNAS 9.10 agust 2016
 2. ASESMEN ULANG PASIEN

1. Asesmen ulang pada interval tertentu sesuai kondisi pasien (AP 2)

Standar AP 2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk
menetapkan respons thd pengobatan dan utk merencanakan pngobatan atau utk rencana
pemulangan pasien.
Elemen penilaian AP 2

fahdhy
 3. ASESMEN OLEH STAF KOMPETEN

1. Asesmen awal dan asesmen ulang pasien dilakukan oleh staf

yang kompeten ( AP 3 )

fahdhy
 4. INTEGRASI ASESMEN

1. Semua PPA bekerjasama dalam menganalisis dan

mengintegrasikan asesmen (AP 4)
2. Kebutuhan pasien yang paling urgen/penting diidentifikasi,
dan dibuat prioritas (AP 4,1)

fahdhy
 5. PELAYANAN LABORATORIUM

1. Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan

standar nasional (AP 5)
2. Ada program keselamatan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan (AP 5,1)
3. Staf yang benar benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan test
(AP 5,2)
4. Hasil pemeriksaan lab selesai tepat waktu (AP 5,3)
5. Ada prosedur melaporkan hasil kritis (AP 5,3,1)
6. Semua peralatan Lab diperiksa, dipelihara dan kaliberasi teratur (AP 5,4)

fahdhy
 5. PELAYANAN LABORATORIUM

7. Reagensia esensial dan bahan penting lain selalu tersedia (AP 5,5)
8. Prosedur pengambilan spesimen, pengiriman dipatuhi (AP 5,6)
9. Nilai normal dan rentang nilai ditetapkan (AP 5,7)
10. Penanggung jawab pelayanan lab klinik dan patologi (AP 5,8)
11. Ada program kontrol mutu (AP 5,9)
12. Ada test proficiency (AP5,9,1)
13. Ada review kontrol mutu lab luar RS (5,10)
14. RS mempunyai akses ke ahli bidang diagnostik (5,11)

fahdhy
6. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
1. Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan standar nasional (AP 6)
2. Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau tersedia di
luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.(6.1)
3. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi.
( AP.6.2)
4. Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan pem
diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
(AP.6.3)
5. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan RS. (AP.6.4)
6. Semua peralatan utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa,
dirawat & di kalibrasi teratur, dan disertai catatan memadai yg
dipelihara dgn baik. (AP.6.5) fahdhy
6. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

7. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. (AP.6.6)

8. Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi dan
diagnostik imajing.( AP.6.7)
9. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan.
(AP.6.8)
10. RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan
diagnostik diluar RS. (AP.6.9)
11. RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan (6.10).

fahdhy
TERIMA KASIH

fahdhy
 BAB PELAYANAN PASIEN (PP)

Area Fokus :
1. Pemberian Asuhan yang seragam bagi Semua Pasien
2. Perencanaan pelayanan / asuhan
3. Pelayanan Pasien Risiko-Tinggi dan Pemberian Pelayanan
Risiko-Tinggi
4. Penyediaan Makanan pasien
5. Terapi Nutrisi
6. Manajemen Nyeri
7. Pelayanan Akhir-Kehidupan

fahdhy
 PROSES ASUHAN PASIEN
Pengumpulan Analisis data
data klinis -> Dx
Lab, Rad Rencana Asesmen Transfer Asesmen
Asesmen asuhan Ulang Rujuk Ps
Rencana Terminal
Registrasi awal asuhan

CaseMULTI
Pelayanan fokus pasien:Manager
PROFESI - ASUHAN EDUKASI

Asesmen Risiko
Skrining nyeri Implementasi
jatuh Implementasi Rencana
Risiko Rencana Risiko Rencana pulang
malnutrisi tinggi asuhan
asuhan Ringkasan
Restraint pulang
SKP Hak pasien MKI PPI
fahdhy
TERIMA KASIH

fahdhy
 Slide Bimbingan

Jumlah
Empat Fokus Area : EP
1. Organisasi dan Manajemen 10
2. Pelayanan Sedasi 7
3. Pelayanan Anaestesi 18
4. Pelayanan Bedah 16

Dr. M. Fahdhy, SpOG, MSc

fahdhy
 BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 PAB.1 4 8 PAB.5.3 3
2 PAB.2 6 9 PAB.6 4
3 PAB.3 7 10 PAB.7 3
4 PAB.4 4 11 PAB.7.1 3
5 PAB.5 2 12 PAB.7.2 2
6 PAB.5.1 2 13 PAB.7.3 2
7 PAB.5.2 3 14 PAB.7.4 6
14 Std 51 EP

fahdhy
fahdhy
fahdhy
fahdhy
fahdhy
Hal hal penting

fahdhy
Hal hal penting

fahdhy
fahdhy
Pelayanan Anastesi

fahdhy
fahdhy
Informed consent

fahdhy
Hal hal penting

fahdhy
Hal hal penting

fahdhy
TERIMA KASIH

fahdhy
fahdhy
fahdhy
 Asesmen Pasien
Pengkajian awal (AP.1.1)
Belum ada pembedaan yang jelas antara isi &
ruang lingkup pengkajian dokter dan perawat
Ruang lingkup dan isi pengkajian oleh disiplin
klinis lain tidak didefinisikan
Pencatatan pengkajian (AP.1.5)
Pengkajian oleh dokter dan perawat di ruang
rawat inap, poliklinik, dan IGD tidak dilengkapi
secara konsisten

fahdhy
 Asesmen Pasien
Penapisan/skrining nutrisi dan fungsional
(AP.1.6)
Kebijakan tidak mencakup skrining untuk pasien rawat jalan
Skrining fungsional tidak tercakup dalam pengkajian awal
Kurangnya kriteria risiko tinggi untuk skrining fungsional
Terbatasnya pemahaman mengenai kriteria skrining
fungsional dan nutrisional
Skrining fungsional tidak dilakukan secara konsisten di
perawatan anak

fahdhy
 Asesmen Pasien
Pengkajian nyeri (AP.1.7)
Pengkajian nyeri tidak diharuskan dan tidak
dilakukan pada setiap kunjungan poliklinik dan
juga pada area tunggu pra-operasi dan pra-
prosedur
Pengkajian nyeri tidak dilakukan secara
konsisten di IGD
Nyeri tidak dikaji ulang secara konsisten setelah
pengobatan nyeri

fahdhy
 Asesmen Pasien
Pengkajian Khusus (AP.1.8)
Daftar populasi khusus dan modifikasi
pengkajiannya tidak lengkap
Kurangnya pemantauan pra-operasi
Pengkajian pasien anak tidak diterapkan
Pengkajian akhir hayat tidak dilakukan dan
formulir tidak diterapkan

fahdhy
 Asesmen Pasien
Pengkajian ulang (AP.2.0)
Kondisi-kondisi dengan pengkajian yang tidak
perlu dilakukan setiap hari, tidak diidentifikasi
dalam kebijakan
Tidak adanya pengkajian ulang pasien anak yang
masih menunggu tempat rawat
Pengkajian ulang medis harian tidak secara
konsisten dilakukan pada akhir minggu

fahdhy
 Asesmen Pasien
Pemeriksaan laboratorium (AP.5.)
Belum ditetapkan form pemeriksaan yang sesuai standar
Laboratorium luar (AP.5.10)
Kebijakan pemeriksaan lab luar belum ditetapkan

fahdhy
 Care of Patients
Pelayanan Pasien
Keseragaman perawatan untuk semua pasien
(PP.1)

Keseragaman perawatan belum ditetapkan

Layanan nutrisi belum ditetapkan secara komplet

fahdhy
 Care of Patients
Pelayanan Pasien
Proses perencanaan perawatan (PP.2.1)
Rencana perawatan yang ada berupa instruksi medis
belum ditetapkan
Belum ada tujuan yang terukur (measurable goals)

Instruksi untuk pasien (PP.2.2)

Tidak ada kebijakan yang mengatur
Instruksi dituliskan di berbagai lokasi berbeda

fahdhy
 Care of Patients
Pelayanan Pasien

Pemberian produk darah (PP.3.3)

Definisi kebijakan tidak jelas
Pasien menjalani operasi tanpa persetujuan untuk transfusi
darah, padahal checklist pembedahan mensyaratkan adanya hal
tersebut

Pasien koma (PP.3.4)

Kebijakan dan prosedur belum ditetapkan secara jelas
Restraint (PP.3.7)
Praktek di lapangan tidak konsisten dengan kebijakan: tidak ada
instruksi tentang restraint, tidak ada pemantauan pasien,
kompetensi tidak dilatih
fahdhy
 Care of Patients
Pelayanan Pasien

Kemoterapi (PP.3.9)
Kebijakan dan prosedur Kemoterapi belum ditetapkan
Instruksi makanan (PP.4)
Kebijakan dan prosedur Pemberian makanan belum
ditetapkan
Penanganan nyeri (COP.6)
Praktek penanganan nyeri tidak konsisten di berbagai
bagian RS

fahdhy
 PAB (Pelayanan Anastesi dan Bedah)
Pelayanan anestesi emergensi 24 jam belum
ditetapkan maksimal

Sedation (PAB.3.0)
KebijakanPemantauan pasca-sedasi dan pemulangan dari RR
untuk anak belum ditetapkan
Pengkajian Anestesi (PAB.4.0)
Pengkajian pra-anestesi dan pra-induksi tidak dilakukan secara
konsisten
Formulir pengkajian pra-anestesi baru belum diterapkan secara
menyeluruh

fahdhy
 PAB (Pelayanan Anastesi dan Bedah)

Pemantauan anestesi (PAB.6.0)

Waktu induksi, insisi, dan pemulihan tidak
tercatat dengan jelas
Waktu tiba dan keluar dari RR tidak tercatat
Laporan pasca-operasi/prosedur (PAB.7.2)
Laporan singkat pasca-operasi tidak lengkap
Laporan pasca-operasi memiliki isi dan ruang
lingkup yang terbatas

fahdhy
 Managemen Komunikasi dan Information

Kebijakan dan prosedur data demografi pasien belum

ditetapkanPrivasi dan kerahasiaan
Kebijakan dan prosedur managemen informasi RS belum
ditetapkan komplet

Penggunaan singkatan (MCI.13)

Penggunaan singkatan belum ditetapkan
Seringnya menggunakan singkatan, termasuk yang tertulis
di dalam daftar singkatan yang tidak boleh dipakai.
Penggunaan simbol

fahdhy
 Managemen Kommunikasi dan Informasi

Kebijakan mengenai kebijakan (MCI.18)

Terdapat banyak kebijakan namun beberapa
informasi yang dibutuhkan tidak tersedia

Kebijakan, panduan/guideline, Surat keputusan,

SOP dokumen dalam jumlah besar dibutuhkan
untuk mendapatkan informasi

fahdhy
 Management of Communication and Information

Rekam medis pasien (MKI.19.1)

Nama lengkap, label dan identifikasi kedua tidak
ada

Rekam medis pasien IGD (MKI.19.1.1)

Tidak mengandung informasi tentang follow up
pasien
Tulisan dalam rekam medis (MKI.19.2)
Koreksi dan penimpaan tulisan

fahdhy
fahdhy
fahdhy
 VERIFIKASI/ KLARIFIKASI
IDENTITAS
IJAZAH INSTITUSI DIKNAKES
SERTIFIKAT KOMPETENSI INSTITUSI
DIKNAKES/ KOLEGIUM/ MTKI/ MTKP
SURAT TANDA REGISTRASI KKI/ KFN/ MTKI
SURAT IJIN PRAKTIK/ KERJA DINKES KAB/
KOTA

fahdhy
 ETIKO-MEDIKO-LEGAL
SURAT KETERANGAN GENERAL CONSENT
LAHIR INFORMED CONSENT
SURAT KETERANGAN DNR
ISTIRAHAT KEROHANIAN
SURAT KETERANGAN RESUME MEDIS
KEMATIAN
PENITIPAN BARANG
SURAT RUJUKAN

fahdhy
 ab
100%

B
l us
Lu
as
at
>80%

B ab
lB
ia
ed
m
Re
s
ta
>60%

Ba

fahdhy
s a
Si
ab
B
s
lu
Lu
as

>20%
at
B
 Mekanisme Keputusan Hasil Survei

Tingkat kelulusan :

Akreditasi Tingkat Dasar

Akreditasi Tingkat Madya
Akreditasi tingkat Utama
Akreditasi tingkat Paripurna

fahdhy
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
(PPS)

Adalah rencana tindakan yang wajib dibuat tertulis setelah RS

mendapat sertifikat akreditasi sebagai bukti upaya peningkatan
mutu berkesinambungan berupa respon terhadap hasil
rekomendasi surveior
Merupakan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk
memenuhi setiap persyaratan yang belum terpenuhi
Menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untuk
mencapai hasil sesuai standar / elemen penilaian yang yang belum
terpenuhi
Menjelaskan metoda yang dipakai untuk perbaikan/ pemenuhan
standar dan elemen penilaian guna perbaikan mutu
berkesinambungan
Mengidentifikasi indikator pencapaian (berupa data) untuk
mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu dan akan
fahdhy
dicek setiap tahun oleh surveior pendamping
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
(PPS)

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PIC KET

ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIA
PENILAIAN N EP N

fahdhy
 Akreditasi Sebagai Upaya CQI
(Continuous Quality Improvement)
SURVEI
VERIFIKASI
AKREDITASI
SURVEI
VERIFIKASI

SURVEI
VERIFIKASI
AKREDITASI

SURVEI
VERIFIKASI
P
e
n

PPS

AKREDITASI 1 2 3 4 5 6
fahdhy
TAHUN
Kembang melati sungguh indah
Ditengah halaman jadi hiasan
Survey akreditasi selesai sudah
Salah dan khilaf mohon dimaafkan

fahdhy
Hendak menebang nibung berduri
Dibuat pagar tepi perigi
Pantun dikarang melepas diri
Entah bila bersua lagi

fahdhy
 Foto surveior

TERIMA KASIH
fahdhy