Pikirkan Kemungkinan Adanya

Infeksi Dengue Sebelum

Memainkan Pisau Bedah Anda
 KASUS
Seorang wanita obess (berat badan 78, TB:
165) datang ke poli bedah tanggal 7/5/12
dengan keluhan adanya benjolan sebesar
jempol pada mamae kiri sejak 3 bulan terakhir
dan tidak nyeri. Diagnosa sementara dokter
bedah : fibro adenoma mamae. Direncanakan
operasi tanggal 8/5/12 dengan anestesi umum
oleh karena pasien tak kooperatif. Keluhan lain
dari wanita itu tak ada. Riwayat penyakit
darah tinggi, jantung, DM, paru, dsb disangkal.
 Laboratorium sebelum operasi (7/5/12)

Diffcount:
Hb : 11,3 Ht : 35 Eritrosit 4,8 Leukosit : 6300
0/0/0/52/42/6

Trombosit : LED : 24 clotting time : 7 (3- bleeding time : 2 (1-

296.000 11) 3)
GDS : 101 mg% Kolesterol total :218 HDL :58 LDL :146 trigliserida :70

Ureum/creatinin :
15/0,7
GOT/GPT :16/17 Natrium :138 Kalium : 4,3 Cl : 109
 Operasi dilakukan tanggal 8-5-12, jam 11.00
s/d11.45 dengan besarnya sayatan yang
dilakukan 4x5x4 cm. Tanda vital sebelum
operasi compos mentis, tensi : 130/80, Nadi
92x/menit, R : 24x/menit, t: 37oC
Post operasi (pukul 12.00)
Pasien masuk ke ruang rawat dengan tensi
120/80, nadi : 92x/menit, R: 24x/menit, t:36,5.
Obat yang diberikan Vancep :21 gr, ketorolac
injeksi : 330 mg, Vit K Injeksi : 31 ampul,
Transamin injeksi : 31 ampul.
 Tanggal 9/5/12 (jam 10 pagi)
Pasien syok, tensi : 80/palpasi, R: 28x/menit, nadi :140x/menit, t:
38,9oC,kompos mentis.
Terapi dari dokter umum: guyur ringer laktat maksimal 5 kolf bila tak
naik, guyur cairan koloid widahess maksimal 2 kolf, bila tak naik konsul
dokter spesialis penyakit dalam.

Jam 14.00 : dokter spesialis penyakit dalam

Didapatkan hasil laboratorium 9/5/12 :
Hb : 9.0, leukosit :18.100, diff count : 0/0/0/95/2/3, trombosit : 35.000,
eritrosit : 4,1 jt, hematokrit : 29, Na : 146, K: 4.3, Cl : 110, urin lengkap :
eritrosit urin penuh, Dengue blot : IgG(-), IgM(-).
Pemeriksaan fisik :
T: 80/60, N: 120x/menit R:24x/menit, t: 38oC, CM, Rumple Leed tes (+)
Lain-lain dalam batas normal
Diagnosa yang ditegakkan :
Syok hipovolemik yang gagal teratasi pada pasien severe Dengue
dengan panas hari ke nol dan kemungkinan adanya sekunder infeksi.
 Post operasi FA mamae hari ke-1 :
Hiperkolesterol.
Terapi yang diberikan :
Ekstra metil prednisolon injeksi 250 mg IV
Infus 2 jalur: 1. tetrahess 24 jam/kolf 2. RL 6 jam/kolf +
calcium glukonas 2 ampul/6 jam
Dobutamin 1 ampul/24 jam dalam siringe pump
Metil prednisolon injeksi 2250 mg
Levofloxasin injeksi 2500 mg
Metronidazol infus 3500 mg
Vit K 31 ampul
Transamin injeksi 31 ampul
Digoksin injeksi (fargoxin) 1 cc/6 jam, jika HR>100x/menit
Omeprazol injeksi 21 vial
Ondansentron injeksi 38 mg
metamizol injeksi 31 ampul
Cek gula darah sewaktu/4 jam, jika GDS >200 mg% berikan insulin
5 unit
Pasien Pindah ICU
Visit tanggal 10/5/12
Keluhan : Diare 3 x. Tensi 110/70. Nadi 92x/menit.
R:24x/menit. t: 37oC. Tensi mulai stabil dalam kisaran 110-
120 sistolik sejak jam 23.00 tanggal 9/5/12.
Laboratorium :
Hb : 8,9. Le : 30.300. Diff count : 0/0/1/87/4/8. Trombosit :
37.000. Ht : 29. GOT/GPT : 117/81. Bilirubin total : 5,1.
Calcium : 7,5 (N: 8,4-10,4).
Terapi :
Stop dobutamin, stop ondansentron injeksi , tambahkan B6
31 tablet, lecithin (hepabalance) : 21 tablet, curcuma 21
tablet, loparamid HCl (diadium) 21 tablet, activated
actapulgite (new diatab) 21 tablet. Obat-obat lain teruskan.
Infus RL 4 jam/kolf+calcium glukonas 1 ampul/4 jam
Catatan : Karena pasien merasa sakit dengan metamizol
injeksi maka diganti dengan parasetamol infus 1 vial/8 jam
 Visit 11/5/12
Keluhan : Mens (+) hari pertama, diare (-). Tanda vital normal.
Laboratorium :
Hb: 9,2, Le : 28.500, Diff count : 0/0/0/95/3/2, trombosit : 38.000,
E: 4,1 jt, Ht : 29, Calcium :9.6, Hasil PA : fibrokistik.
Terapi :
Stop diadium, stop new diatab, tambahkan ondansentron injeksi
34 mg, metilprednisolon injeksi naikkan 24 ampul (2500 mg),
primolut tablet 21, stop calcium glukonas. Terapi lain teruskan.
Infus RL 4 jam/kolf

Visit tanggal 12 & 13 tidak dilakukan karena hari Sabtu dan

Minggu.
Hasil laboratorium 12/5/12 : Hb 9.7, Le 17.800, diffcount :
0/0/0/90/8/2, trombosit 56.000, E : 4,1 jt, Ht : 30. Laboratorium
13/5/12 : Hb 9.7, Le 10.600, diffcount 0/0/2/76/14/8, trombosit
34.000, E 4.0, Ht 31.
Terapi seperti tanggal 11/5/12
 Visit tanggal 14/5/12:
Keluhan (-), TNSP normal, masih mens tapi sedikit. Laboratorium : Hb 9.8, Le
7.700, diff count 0/0/1/58/29/12, trombosit 27.000, E 4.5, Ht 32, GOT/GPT/Bil.
Total : 34/36/0.9, Na 135, K : 2.7, Cl:107, urin lengkap : eritrosit penuh.
Terapi : Primolut naikkan 31. Obat lain teruskan, infus : RL 4 jam/kolf, KCl
100 meq/24 jam dalam siringe pump.

Visit tanggal 15/5/12

Keluhan (-), mens (+) sedikit. TNSP normal. Laboratorium : Hb 9.6, Le 8.800,
diff count : 0/1/0/71/17/11, Tr : 63.000, E 4.29, urin lengkap eritrosit penuh, Na
: 137, K : 3.4, Cl: 10, Ca : 5.4.
Terapi : Infus RL 4 jam/ kolf+ calcium glukonas 1 ampul/4 jam + KCl 10 meq/8
jam. Stop injeksi metil prednisolon, ganti dengan metil prednisolon tablet 16
mg : 4 tablet pagi, 3 tablet siang, 3 tablet malam setelah makan. Obat lain
teruskan.
Boleh pindah ruangan.

Visit 16/5/12
Keluhan (-), mens (-), TNSP normal. Hasil laboratorium : Hb 10.0, Le 13.300,
diff count : 0/0/1/76/15/8, Tr 91.000, E 4.3 jt, Ht 31, Na 132, K 3.6, Cl 10.7, Ca
7.7.
Terapi : Stop metilprednisolon tablet, stop vit K, stop transamin, stop
primoulut, stop KCl, terapi lain teruskan, infus : NaCl 0,9 % 4 jam/kolf +
calcium glukonas ampul/4 jam.
 Tanggal 17/5/12 :
Tidak visit karena libur kenaikan Isa al-masih. Hasil
laboratorium : Hb 9.7, Le 8.100, diff count :
0/0/0/2/3/66/11, Tr : 142.000, E 4.1 juta, Ht 31.
Laporan perawat malam infus bengkak dan pasien
tidak mau diinfus lagi, ingin pulang tanggal 18/5/12.

Visit tanggal 18/5/12

Keluhan (-), mens lagi sedikit, TNSP normal. Hasil
laboratorium : Hb 9.6, Le 9.000, diff count :
0/0/0/70/24/6, Trombosit 109.000, E 3.9 juta, Ht 30.
Dengue blot IgG (+), IgM (-), Na 133, K 3.3, Br 107, Ca
6.5.
Obat pulang : primolut 21, tablet calcium 31, vit K
tablet 31, transamin tablet 31, omeprazol tablet
11, ondansentron tablet 4 mg 21 Clobazam tablet
11 (malam hari), Sultanisilin tablet 21.
DISKUSI
Diagnosa adanya infeksi Dengue atau severe
Dengue pada tanggal 9/5/12 (1 hari setelah operasi)
menurut saya adalah jelas. Sebab didapatkan
panas, trombositopenia, RL tes (+), dan hasil leb
laboratorium lain seperti Ht/Hb >3x, limposit count
2%, monosit count 3%, betapapun Dengue blot IgG
& IgM (-). Dengue blot IgG, berdasar penelitian baru
(+) pada hari ke-2 panas dan IgM pada hari ke 5
panas, sedangkan pasien baru hari ke-0 panas.
Dengan alasan itu dan alasan bahwa operasi yang
dilakukan hanya kecil saja, serta dilakukan oleh
dokter bedah yang sudah sangat senior (20 tahun
telah menjadi ahli bedah) saya mengabaikan
dugaan sepsis dan DIC sebagai penyebab panas
dan trombositopenia. Ternyata pada saat pasien
akan pulang (18/5/12) didapatkan IgG yang positif,
berarti diagnosa saya pada tanggal 9/5/12 adalah
tepat. Jadi, bila kita menyakini bila pasien ini
Sebab kelainan laboratorium yang didapatkan adalah
hanya hiperkolesterol (sedangkan LED yang agak
tinggi mungkin karena adanya hiperkolesterol
tersebut)Tapi kalau kita berpegang pada teori saya
pada saat pembahasan tentang infeksi Dengue
dengan hepatitis autoimun dan SLE seperti yang
diterangkan di depan maka infeksi Dengue pada
pasien ini dapat saja terjadi tanpa harus adanya
panas. Kita selalu harus berhati-hati pada kelainan
laboratorium yang didapatkan terutama pada pasien
yang akan mengalami pembedahan. Pada pasien ini
didapatkan Ht/Hb > 3x normal (laboratorium 7/5/12),
sehingga seharusnya dicoba dulu pemeriksaan test
bendungan (test rumple leed). Bila tes RL (+), maka
diagnosa probable Dengue dapat ditegakkan, sesuai
teori saya (terlihat kemungkinan akan adanya gunung
es yang menjulang). Dan pasien tersebut dikonsulkan
ke dokter spesialis penyakit dalam. Bila tes RL (-)
maka dicoba ulang pemeriksaan Hb paket. Bila
Keberanian untuk mengoperasi pasien yang
dicurigai adanya infeksi Dengue adalah sangat
berbahaya. Sebab pada pasien yang terinfeksi
Dengue, jumlah trombosit bisa saja normal,
tetapi fungsi sumbat trombosit belum tentu
baik bila dilakukan pembedahan. Komplek imun
yang menempel pada trombosit, tidak terlihat
oleh analis laboratorium, sehingga dia tetap
menyatakan jumlah trombosit normal. Kalau
kita menyakini statement ini atau menyakini
teori yang saya katakan maka, adalah suatu
tindakan yang benarbenar absurd bila kita tetap
melakukan operasi pada pasien yang jelas-jelas
trombositopenia (trombosit150.000)
betapapun pasien itu tidak panas.
Saya pernah mendapatkan kasus ini, seorang ahli kebidanan
melakukan SC cito pada pasien dengan partus tak maju
setelah dipacu oksitosin (pasien adalah primipara hamil
aterm 40-41 minggu, umur 28 tahun dan PEB) dengan
trombosit 128.000. Memang kalau kita baca pada
perpustakaan tentang berapa jumlah trombosit sebelum
operasi, maka semua perpustakaan sepakat, bahwa jumlah
trombosit 100.000/mm3merupakan jumlah trombosit yang
aman dilakukan operasi. Jumlah trombosit di bawah
100.000/mm3maka harus diyakini dulu bahwa fungsi
trombosit benar-benar normal (CT/BT normal, agregasi
trombosit normal, APTT normal). Bahkan lebih
50.000/mm3pun boleh dilakukan operasi bila fungsi trombosit
normal (kecuali) pada pembedahan sistemsaraf dan mata.
Menurut saya hal itu hanya berlaku bila trombositopenia yang
terjadi bukan karena infeksi Dengue misalnya anemia
aplastik, spenomegali, DIC, dsb. Bahkan pada pasien yang
jelas ITP operasi masih boleh dilakukan asalkan fungsi
trombosit benar-benar normal.
Pada infeksi Dengue sumbat trombosit tidak dapat
dilakukan dengan baik karena kita tidak tahu secara
pasti berapa banyak sebenarnya jumlah trombosit yang
poten untuk melakukan sumbat trombosit pada pasien
tersebut. Sehingga pada infeksi Dengue sumbat
trombosit yang baik tidak identik dengan normalnya
nilai CT/BT, APTT atau agregasi trombosit. Kasus pasien
dengan operasi FAM tersebut merupakan bukti yang
cukup jelas dimana pasien tersebut CT/BT normal
dengan jumlah trombositnya 256.000/mm 3(betapapun
pemeriksan APTT dan agregasi trombosit tidak
dilakukan). Dengan dasar itu keberanian untuk
melakukan SC pada pasien dengan trombosit 128.000
di Negara Indonesia yang hiperendemis Dengue, tanpa
mencoba melihat apakah trombositopenia yang terjadi
disebabkan oleh infeksi Dengue atau bukan, menurut
saya benar-benar keberanian yang konyol.
Penyelamatan nyawa ibu lebih diutamakan ketimbang
penyelamatan nyawa janin. Perbaikan KU ibu
termasuk juga pemberian steroid dosis
immunosupressif dengan perlindungan pemberian
antibiotik kuat dan broad spectrum harusnya itulah
yang dilakukan terhadap pasien tersebut (bukan
langsung melakukan SC cito). Walaupundemikian
saya dapat mengerti tindakan dari ahli kebidanan itu
karena teori saya tentang infeksi Dengue masih
banyak yang belum diketahui oleh para dokter. Pada
pasien itu sendiri post SC, Hb turun drastis dari 11,7
menjadi 6,4, trombosit turun dari 128.000 menjadi
66.000 dan pasien jatuh dalam keadaan koma. Pasien
meninggal dunia di ICU 3 hari kemudian tanpa pernah
bangun dari komanya (diduga perdarahan serebral
luas sebagai COD/CT scan belum sempat dilakukan).
Kembali pada pasien post-op FAM tersebut.
Seluruh gangguan menjadi baik kembali
setelah mendapatkan metil prednisolon injeksi
dosis imunosupressif. Syok teratasi, gangguan
fungsi hati berat kembali menjadi normal,
hematuria (yang kemungkinan berasal dari
perdarahan traktus urinarius) menjadi hilang
dan trombosit sempat mencapai 142.000 pada
hari ke-10 perawatan di rumah sakit (17/5/12).
Tanpa pemberian steroid dosis
immunosupressif mungkin segala hal yang
buruk seperti diskusi kita tentang hubungan
antara infeksi Dengue dengan hepatitis
autoimun dan SLE dapat saja terjadi.
Mengenai trombosit yang turun lagi dari 142.000
menjadi 109.000 pada tanggal 18/5/12 (pada saat
pasien akan pulang) disebabkan pasien keluar
mens lagi sedikit pada tanggal itu. Menstruasi
normal tetaplah membutuhkan jumlah dan fungsi
trombosit yang normal ataupun cukup termasuk
juga faktor pembekuan lainnya, baik pada saat awal
mens (keluarnya darah) maupun pada saat akhir
mens (berakhirnya darah). Bila ada gangguan
fungsi atau jumlah trombosit keluarnya darah
secara teori akan lebih banyak. Darah mens yang
banyak ini akan mengurangi jumlah trombosit,
karena terpakai untuk mengurangi perdarahan
yang banyak pada mens tersebut. Berdasar hal itu
saya selalu memberikan obat untuk menghentikan
mens (primolut) pada pasien DBD dengan mens.
Dan Alhamdulillah sejak saya lakukan
itu, tidak ada pasien mens dengan
DBD yang meninggal. Dengan dasar
itu saya pernah mengkritik seorang
sejawat dari rumah sakit negara yang
besar yang tidak memberikan obat
penghenti menstruasi betapapun Hb
dan trombosit pasien tersebut terus
makin menurun dan akhirnya pasien
meninggal dunia (satu hal yang pernah
juga terjadi pada saya sebelum teori
hipersensitifitas tipe III diciptakan).
Pada psaien post-opFAM itu saya berikan primolut
21 pada saat dilaporkan adanya mens pada hari
ke-4 perawatan (11/5/12). Metil prednisolon pun
saya tingkatkan dosisnya menjadi 2500 mg pada
hari itu. Bahkan pada hari ke-7 perawatan 14/5/12
primolut saya tingkatkan lagi menjadi 31 tablet
oleh karena trombosit turun terus menjadi
27.000/mm3. Kesalahan saya adalah menyetop
primolut pada hari ke-9 perawatan (16/5/12) pada
saat pasien mengatakan sudah tidak mens lagi
dan laboratoriumpun menunjukkan perbaikan (Hb
10.0 gr% dan trrombosit 91.000). Di lain pihak
kesalahanpun ada pada pasien. Karena pada
tanggal 17/5/12 malam pasien tidak mau diinfus
lagi, padahal pada saat itu pasien dalam koreksi
hipokalsemia.
Hal ini juga menyebabkan turunnya
trombosit dari 142.000 menjadi 109.000 dan
Hb yang 10.0 menjadi 9.6 pada saat pasien
akan pulang dan mens lagi. Pada anamnesa
baru diketahui bahwa mens pasien memang
teratur tapi sering agak lama. 7-9 hari dan
kadang-kadang banyak. Mungkin ini
disebabkan adanya alat kontrasepsi dalam
rahimnya. Andaikata itu diketahui lebih awal
primolut harusnya tidak disetop pada
tanggal 16/5/12 tetapi diturunkan dosisnya
menjadi 11 atau 21. Di lain pihak pasien
tetap mau diinfus pada tangal 17/5/12
malam untuk koreksi hipokalsemianya.
Kesimpulan dari kasus ini.
Teori saya tentang Dengue infection
(T.MUDWAL Theory) harus selalu
diperhitungkan sebelum pisau bedah beraksi.
Dengan dasar itu jangan ragu unutk
memberikan steroid dosis immunosupressif
secepatnya bila kecurigaan akan adanya
infeksi Dengue telah ditegakkan. Pemberian
steroid dosis besar maksimal 1 minggu aman
secara kepustakaan. Apabila ditakutkan
timbul infeksi berikan juga antibiotik kuat
broad spectrum. Ketakutan akan menabrak
gunung es lebih diutamakan ketimbang biaya
yang dikeluarkan.