PARADE

Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL

RSUD Ulin / FK ULM
Banjarmasin
17 sampai 22 April 2017
TOTAL PASIEN RENCANA OPERASI 2
PASIEN

1
IDENTITAS
Nama : Tn. syahran
Jenis Kelamin : laki - laki
Usia : 49 th
Alamat : barabai
Pekerjaan petani
Suku : banjar
Agama : Islam
No. RMK :

Diagnosa Susp Ca nasofaring

PRO biopsi
ANAMNESIS

KU : Telinga kiri kurang mendengar

RPS
Pasien mengeluhkan telinga kiri kurang mendengar
sejak 1 tahun yang lalu, muncul perlahan-lahan dan
memberat. Pasien juga mengeluhkan telinga kiri
mendengung, seperti suara dug,dug. Telinga kiri
mendengung dirasakan hilang timbul, setiap serangan
telinga mendengung selama 10 menit. Telinga kiri
mendengung dirasakan menganggu tidur.
Pasien juga mengeluhkan telinga kiri keluar cairan sejak
3 bulan yang lalu. Cairan yang keluar jernih, tidak
berwarna kuning kehijauan, dan tidak ada darah.
Keluhan nyeri telinga dan pusing disangkal oleh pasien
RPS
Pasien mengeluhkan hidung kiri tersumbat sejak 6 bulan
yang lalu, muncul perlahan-lahan, dan menetap sampai
sekarang. Mimisan (+) pada hidung kiri, darah yang
dikeluarkan segar dan bekuan darah. Mimisan terakhir
terjadi 3 hari yang lalu. Penciuman hidung kiri juga
dirasakan berkurang sejak 6 bulan yang lalu, muncul
perlahan-lahan, dan memberat dalam 1 bulan ini.
Pasien juga mengeluhkan lidah sudah tidak merasa sejak
3 bulan yang lalu, muncul perlahan-lahan dan menetap.
Pasien juga tidak bisa merasakan langit-langit mulut dan
merasakan kaku ada langit-langit. Nyeri tenggorok
disangkal.
Riwayat merokok : selama 30 tahun, rokok
yang dihabiskan sebanyak 1-2 bungkus/hari

RPD: Riwayat Penyakit Serupa (-)

RPK: Riwayat Penyakit Serupa (-)

Asma (-)
PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6 / compos mentis
TTV
TD: 130/80 mmHg
HR : 75 x/menit
RR: 22 x/menit
T : 36,2 C
Sp.O2: 98 % (tanpa bantuan 02)
STATUS LOKALIS THT-KL
TELINGA: MT = Intak : (+/sde)
I= Kelainan kongenital (-/-)
RC : (+/sde)
Massa (-/-)
granulasi (-/-) Hiperemis (-/sde)
P = Massa (-/-) Retraksi (-/sde)
Nyeri tekan auricula (-/-) Bulging (-/sde)
Nyeri tekan tragus (-/-) Perforasi (-/sde)
Nyeri tekan retroauricula (-/-)
CAE = granulasi (-/-+ TES PENDENGARAN
Atresia (-/-)
Sekret (-/-)
Rinne : +/-
Serumen (-/-)
Weber : lateralisasi ke kiri
Hiperemis (-/+)
Edema (-/-) Swabach : normal/memanjang
HIDUNG:
I = Bentuk hidung : normal SINUS PARANASALIS
Deviasi septum (-)
Massa (-/-) Nyeri tekan sinus maksillaris (-/-)
Sekret (-/-) Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
Epistaksis (-/-)
Hiperemis (-/-)
P = Krepitasi (-) Transluminasi : tidak dilakukan
Massa (-/-)
Nyeri tekan hidung (-/-)
RA = Sekret (-/-)
Epistaksis (-/-)
Hipertrofi concha (-/+)
Warna concha hiperemis
Massa (-/-)
Hiperemis (-/-)
Fenomena pallatum molle (+/-)
RP =Tidak dilakukan
TENGGOROK:
Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab
Ginggiva : hiperemis (-/-), stomatitis (-/-)
Gigi geligi : lengkap
Pallatum molle : abnormal bagian sinistra, seperti gambaran destruksi
palatum durum : normal
Uvula tertarik kanan
Faring : Warna, hiperemis (+)
Edema (-)
Granulasi (-)
Pseudomembran (-)

Tonsil : Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1
Warna normal normal
Permukaan licin licin
Kripta tidak Melebar tidak Melebar
Detritus (-) (-)
KEPALA DAN LEHER:
Massa (-/-)
Pembesaran KGB (-/-)
Nyeri tekan KGB (-/-)
 Darah lengkap
Hb 10,6
Leukosit 5400

Hematokrit 34,5

Trombosit 211000
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
PT 10,1

11 April 2017
APTT 34,3
GDP 132
SGOT 18
SGPT 17
Ur 23
Cr 0,9
Albumin 3,3
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI
Foto Thorax AP
(30 Maret 2017)
Kesimpulan :
Cor, pulmo, dan soft
tissue dalam batas
normal
CT scan Kepala-Leher
dengan kontras
CT scan Kepala-Leher
dengan kontras
 CT scan Kepala-Leher dengan kontras

6 April 2017

Kesimpulan :
Massa Nasofaring malignant (T4N1MX)
 Diagnosis
Susp. Karsinoma Nasofaring

Rencana

Biopsi
TOTAL PASIEN RENCANA OPERASI 2
PASIEN

2
IDENTITAS
Nama : An. M. Rizky Maulana
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 3,5 tahun
Alamat : Jl. Raya Batulicin RT.02 RW 01
Pekerjaan :-
Suku : banjar
Agama : Islam
No. RMK : 1345486

DIAGNOSA MASSA SUPRAGLOTIK DENGAN INFILTRASI KE

VOCAL CORD
ANAMNESIS (Alloanamnesa)

KU : nyeri tenggorokan dan benjolan di

tenggorokan

RPS
nyeri tenggorokkan sudah dirasakan sejak satu
bulan yang lalu. nyeri tenggorokkan didahului
dengan muntah yang bercampur darah sedikit.
kemudian orang tua membawa ke Puskesmas
dan kemudian di rujuk ke RS Tanah Bumbu
karena diketahui ada benjolan di
tenggorokkan anaknya. benjolan
ditenggorokan menyebabkan anaknya sakit
saat menelan makanan dan nyeri memberat
dua hari terakhir. orang tua juga mengatakan
anaknya sering sakit dan lemas disertai batuk
dan pilek sudah dua hari tanpa adanya
demam.
 RPD: Riwayat Penyakit Serupa (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Thypoid (-)

RPK: Riwayat Penyakit Serupa (-)

PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6 / compos mentis
TTV
TD: -
HR : 110x/menit
RR: 22 x/menit
T : 36,7 C
Sp.O2: 98 % (tanpa bantuan 02)
STATUS LOKALIS THT-KL
TELINGA: MT = Intak : (+/+)
I = Kelainan kongenital (-/-) RC : (+/+)
Massa (-/-)
Hiperemis (-/-)
granulasi (-/-)
Retraksi (-/-)
P = Massa (-/-)
Nyeri tekan auricula (-/-) Bulging (-/-)
Nyeri tekan tragus (-/-) Perforasi (-/-)
Nyeri tekan retroauricula (-/-)
CAE = granulasi (-/-) TES PENDENGARAN
Atresia (-/-)
Sekret (-/-) Rinne : +/+
Serumen (-/-) Weber : Tidak ada lateralisasi
Hiperemis (-/-) Swabach : normal/normal
Edema (-/-)

 HIDUNG:
I= Bentuk hidung : normal SINUS PARANASALIS
Deviasi septum (-)
Massa (-/-) Nyeri tekan sinus maksillaris (+/+)
Sekret (+/+) purulen, kuning Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
kehijauan
Epistaksis (-/-)
P = Krepitasi (-)
Massa (-/-) Transluminasi : tidak dilakukan
Nyeri tekan hidung (-/-)
RA = Sekret (+/+), purulen, kuning
kehijauan
Epistaksis (-/-)
Hipertrofi concha (-/-)
Warna concha hiperemis
Massa (-/-)
Hiperemis (+/+)
Fenomena pallatum molle (-/-)
RP = Tidak dilakukan
 TENGGOROK:
Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab
Ginggiva : hiperemis (-/-), stomatitis (-/-)
Gigi geligi : normal
Pallatum molle dan durum : normal
deviasi uvula (+): terlihat massa pada sisi kanan ,
permukaan tidak rata, merah muda,
ukuran 1x1cm
Faring : Warna merah normal, hiperemis (-)
Edema (-)
Granulasi (-)
Pseudomembran (-)
Post nasal drip (-)
Tonsil : Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Warna normal normal
Permukaan licin licin
Kripta tidak melebar tidak Melebar
Detritus (-) (-)
 KEPALA DAN LEHER:
Massa (-/-)
Pembesaran KGB (-/-)
Nyeri tekan KGB (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (30-03-2017)
pemeriksaan hasil nilai rujukan pemeriksaan hasil nilai rujukan
ESR 33 0,0-10,0
Hemoglobin 10,2 11,00-16,00 hasil PT 10,6 9,9-13,5
leukosit 7,1 4,65-10,3 INR 0.98 -
eritrosit 5,33 4,00-5,50 control normal PT 11,4 -
hematokrit 34,2 32,00-44,00 HASIL APTT 26,1 22,2-37,0
trombosit 358 150-356 control normal
26,1 -
APTT
RDW CV 15,9 12,1-14,0 glukosa darah 77 70-105
MCV 64,1 75,0-96,0 puasa
SGOT 42 0-45
MCH 19,1 28,0-32,0
SGPT 10 0-45
MCHC 29,8 33,0-37,0
Pprotein total 8,3 6,2-8,0
BASOFIL% 0,5 0,0-1,0
albumin 4,3 3,5-5,5
EOSINOFIL% 5,1 1,0-3,0 ureum 34 10-50
GRAN% 41,3 50,0-70,0 creatinin 0,4 0,7-1,4
LIMFOSIT% 44,2 25,0-40,0 natrium 144 135-146
monosit% 8,9 3,0-9,0 kalium 4,3 3,4-5,4
chlorida 111 95-100
basofil# 0,04 <1
eosinofil# 0,36 <3
gran# 2,94 2,50-7,00
limfosit# 3,1 1,25-4,0
monosit# 0,63 0,30-1,00
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI (31-03-2017)
cor/pulmo tak tampak
kelainan.
soft tissue dan skeletal
normal.
lain-lain tak tampak
kelainan.
 CT SCAN TGL
11 APRIL 2017
Hasil CT Scan:
Massa Supraglotic
(T3N0MX) dengan
Sinusitis Maksilaris
Bilateral dan
infiltasi ke Vocal
cord
 Diagnosis
MASSA
Ekstirpasi tumorSUPRAGLOTIK DENGAN
dengan Rencana Trakeostomi
jika Gagal INFILTRASI
Intubasi VOCAL CORD

Rencana
TERIMA
KASIH