PRESENTASI KASUS

Congestive Heart Failure

PEMBIMBING :
DR. DAVID D ARIWIBOWO,SP.JP

DISUSUN OLEH :
J O N AT H A N W I R A D I N AT A ( 11 . 2 01 5 .1 3 4 )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cengkareng

Periode 24 April 1 Juli 2017
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. SI

Umur : 60 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pedagang

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl.Setia Jaya X No.9 RT 004/008 Jelambar Baru DKI Jakarta

Tanggal Masuk : 5 Juni 2017

ANAMNESA (Auto dan Allo Anamnesa)

Keluhan Utama :
Sesak sejak 1
minggu SMRS
 Sesak apabila tidur Rasa berdebar tidak
Sesak yang terjadi pada hanya dengan 1 bantal, hanya pada malam hari
dadanya datang secara sehingga ia harus tetapi apabila ia
tiba-tiba. menggunakan beraktivitas terutama
Keluhan seperti kaki
pengganjal bantal angkat barang-barang
yang membengkak,
Terutama pada malam sehingga posisi berat atau naik tangga
demam, muntah, nyeri
hari saat ia sedang tidur kepalanya lebih tinggi kurang lebih 5-6 anak
perut, gangguan BAK
sehingga beberapa kali ia tangga
dan BAB disangkal
terbangun akibat sesak Nyeri dada kiri terutama
saat sesak tetapi Nyeri Batuk-batuk dengan
Memberat terutama saat dada tersebut tidak dahak bewarna putih
beraktifitas. menjalar ke tangan
maupun ke punggung Mual saat sesak
 Riwayat
Riwayat Hipertensi
Gastritis Diabetes
sudah Melitus dan
kurang lebih penyakit
jantung tidak
15 tahun diketahui
 Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi V
Asma V
Tuberkulosis V
Diabetes Mellitus V
Artritis V
Rematisme V
Hipertensi V
Jantung V
Ginjal V
Lambung V
Riwayat merokok 3-4 batang per
harinya sudah sejak lama

Makan-makanan yang berlemak

Riwayat seperti asma, alergi obat,

menggunakan obat-obatan jangka
panjang disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS UMUM
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 62 kg
IMT : 22.773kg/m2(normal)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 37,0 oC
Nadi : 82 x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 22 x/menit, regular, abdominal-torakal
Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Oedem umum : tidak ada
Habitus : piknikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas : aktif
 PEMERIKSAAN FISIK

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Lembab/kering : lembab
Suhu raba : tidak febris
Turgor : baik
Keringat : umum (+) setempat : (-)
Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata
Lain-lain : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak tampak dan
tidak teraba membesar
Leher : tidak tampak dan
tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak tampak dan tidak teraba
membesar
Ketiak : tidak tampak dan
tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak tampak dan
tidak teraba membesar
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
 PEMERIKSAAN FISIK
Mata
Exopthalmus : tidak ada
Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : tidak oedem
Lensa : sedikit keruh
Konjungtiva : anemis (-)/(-)
Visus : normal
Sklera : ikterik (-)/(-)
Gerakan bola mata : baik ke segala arah
Lapangan penglihatan : luas
Tekanan bola mata : normotonus
Nistagmus : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Telinga
Tuli : tidak
Selaput pendengaran : intak
Lubang : lapang

Penyumbatan : tidak ada

Serumen : ada sedikit

Perdarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Mulut
Bibir : tidak kering, tidak sianosis
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : normal
Lidah : warna merah muda
PEMERIKSAAN FISIK
Leher
JVP : 5 - 2 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba
membesar
Deviasi trakea : tidak ada

Dada
Bentuk : simetris kanan dan kiri, tidak
cekung maupun cembung
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris, tidak ada massa,
tidak ada ginekomastia
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut cembung, tidak terlihat lesi kulit dan bekas
luka operasi
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), benjolan
(-),defense muscular (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : -
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, tidak ada
bruit
Refleks dinding perut : Baik
PEMERIKSAAN FISIK
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : normal normal
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada
kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Petechie : tidak ada tidak ada
Lain-lain : (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada
kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Petechie : tidak ada tidak ada
Lain-lain : (-) (-)
Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,9 P: 13-16 ; W: 12-14 g/dL
Hematokrit 47 P: 40-48 ; W: 37-43 Vol%
Leukosit 15,2 5-10 ribu/uL
Trombosit 352 150-400 ribu/uL
KIMIA DARAH
Glukosa Sure Step 82 <110 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 148 136-146 mmol/L
Kalium 3,9 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 109 94-111 mmol/L
FUNGSI GINJAL
Ureum 33 15-50 mg/dL
Kreatinin 1,3 <1,4 mg/dL
ENZIM JANTUNG
Troponin - T 50 - 100 <50 ng/L Negatif; 50-100 ng/L KMG MCI;
100-900 ng/L MCI; >2000 ng/L massive
MCI
 Pemeriksaan Penunjang
Jantung kesan membesar
Aorta elongatio dan kalsifikasi
Mediastinum superior tidak melebar.
Trakea berada ditengah
Kedua hilus tidak menebal
Corakan kedua vascular paru masih baik
Tidak tampak infiltrate nodul
Lengkung diafragma dan sinus costofrenikus
normal
Tulang-tulang dan jaringan lunak normal

Kesan : kardiomegali dengan aorta elongasi

dan kalsifikasi
 RESUME
- Pasien laki-laki berusia - nyeri dada kiri
60 tahun datang
dengan keluhan sesak - rasa berdebar tidak
sejak 1 minggu SMRS hanya pada malam hari
Leukositosis, peningkatan
tetapi apabila ia
Tropotonin-T
- Sesak terjadi beraktivitas terutama
mendadak. Sesak angkat barang-barang
Gambaran LAD, P-
dirasakan pada malam berat dan naik 5-6 anak Hipertensi (TD: 150/90
pulmonale di lead II-III,
hari saat ia sedang tangga mmHg)
LVH, ST-elevasi anterior,
tidur sehingga
prolonged QT
beberapa kali ia - mual saat sesak ronki basah halus pada
terbangun akibat sesak kedua lapang paru.
Kardiomegali dengan
yang dialami. - batuk-batuk dengan
aorta elongasi dan
dahak warna putih
kalsifikasi
- sesak apabila tidur
hanya dengan 1 bantal, - riwayat merokok 3-4
sehingga ia harus batang per hari dan
menggunakan kebiasaan makan
pengganjal bantal makanan berlemak
 Daftar Masalah
1. CHF (Congestive - Factor resiko
Heart Failure)
2. HHD (Hipertensi Heart hipertensi yaitu
- EKG tampak Disease) usia tua, riwayat
- sesak pada malam
hari saat tidur gambaran LVH - tekanan darah pasien merokok lama
(paroksismal 150/90mmHg dan diet tinggi
nocturnal dyspnea) - Rontgen thorax lemak
- ronki paru
tampak - rasa berbedar
kardiomegali - Rontgen thorax
- sesak yang dengan aorta - cepat lelah tampak
diperberat dengan elongasio dan kardiomegali
- sesak nafas
aktivitas (dyspnea kalsifikas dengan aorta
deffort) - nyeri dada elongasio dan
- batuk-batuk kalsifikas
Rencana Diagnostik
Echocardiography

Pemeriksaan analisa gas darah

Pemeriksaan albumin

Pemeriksaan enzim hati

Pemeriksaan Kolesterol
total,Trigliserida,Kolesterol HDL

Pemeriksaan BNP (B-type Natriuretic Peptide)

Kateterisasi Jantung
Rencana Pengobatan

Lisinopril 2 x 5mg / P.O

Spironolakton 1/2 x 100mg / P.O

Bisoprolol 1 x 1,25 mg / P.O

Amlodipin 1 x 10 mg / P.O

ISDN 1 x 5 mg / S.L (jika perlu)

Furosemide 2 x 1 gram / Inj

 Rencana Edukasi
Gejala dan Tanda :
- Mengetahui kapan
menghubungi petugas
kesehatan
- Menggunakan terapi diuretic
sesuai anjuran
Terapi farmakologi :
- mengerti indikasi,dosis,efek
dan efek samping obat.
- Menghimbau kepatuhan
konsumsi obat
Modifikasi factor resiko : Memantau
berat badan,memantau tekanan
darah,gula darah,berhenti
merokok,hindari obesitas
Rekomendasi diet:
- retriksi garam (2-3 g/hari)
- retriksi cairan (1-2 L/hari)
- Suplemen K,Mg,vitamin sesuai
kebutuhan
Pembatasan aktivitas jasmani
sesuai keluhan
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
TERIMAKASIH