MORNINGREPORT

KLINIKORAL
MEDICINE

Oleh:
SittiNurQomariah
111611101066
I.DATAPRIBADI
Nama:Tn.SA
Umur:48tahun

JenisKelamin:Lakilaki

Alamat:Jl.KoptuBerlianAntirogo,Jember.

Pekerjaan:Petani

StatusPerkawinan:Kawin

Kebangsaan/SukuBangsa:Indonesia/Madura
II.RIWAYATKASUS
KeluhanUtama:Bibiratasdanbawahterasa
keringdankaku

RiwayatPenyakit:Pasienmengeluhkanbibiratas
danbawahterasakeringdankaku2minggu
yanglaludanbelumpernahdiobati.Keadaanini
seringterjaditerutamaketikamusimkemarau.
Pasienmengakuseringmengalamibibirkering
sejak30tahunyanglaludanbiasanyasembuh
dalam7hari.Keadaansekarangtidaksakit.
II.RIWAYATKASUS
KeadaanUmum
Penyakityangsedang/pernahdiderita:

TB/BB:168cm/60kg.BMI=60/(1,68) 2=21,26(Normal)

Obatobatyangsedangdantelahdijalanidalam
6bulanterakhir:

Keadaansosial:Baik
II.RIWAYATKASUS
Kebiasaanburuk:Merokok

RiwayaKeluarga=
III.PEMERIKSAANKLINIS
1.EKSTRAORAL
a.Muka
a.1PipiKa/Ki:TAA
a.2BibirAtas/Bawah:Fissuremultipel
vertikal,kedalaman0,5mm,panjang 3mm
dengandeskuamasi,tidaksakit.

a.3SudutMulutKa/Ki:TAA
 BibirAtas/Bawah:
Fissuremultipelvertikal,kedalaman0,5mm,
panjang3mmdengandeskuamasi,tidaksakit.
III.PEMERIKSAANKLINIS
b.KelenjarSaliva
b.1KelenjarParotisKa/Ki:TAA
b.2KelenjarSubmandibularis:TAA
c.KelenjarLimfe
c.1KelenjarLeher:TAA
c.2KelenjarSubmandibularis:TAA
c.3KelenjaarPredanPostAuricularis:TAA
c.4KelenjarSubmentalis:TAA
III.PEMERIKSAANKLINIS
2.INTRAORAL
a.GigiGeligi

RiwayatPerawatanGigiGeligi:TAA
b.MukosaLabialAtas(5):TAA
Bawah(6):TAA
c.MukosaPipiKiri(41),(4),(3):
Papulasetinggi2mm(M1M3),tidakdapatdapat dikerok,tidaksakit.
Terdapatnodulabulatdiameter4mm,diregiomolar 2

Kanan(40),(2),(1):
Papulasetinggi2mm(M1M3),tidakdapatdapatdikerok, tidaksakit
Terdapatnodulabulatdiameter4mm,diregiomolar2

d.BucalFoldAtas(9),(7):TAA
Bawah(10),(12):TAA
e.GingivaRahang
Atas(13),(14),(15),(19),(20),(21):TAA
Bawah(16),(17),(18),(22),(23),(24):TAA
f.Lidah(28),(29),(30),(31),(32),(33),(34),(35):
Terdapatfissuremultipeldengan kedalaman2mm,tidak
sakit
Plakputih,batastidakjelas,dapatdikerok, tidaksakit

g.DasarMulutdanKelenjarSubLingualis:TAA
h.Palatum(36),(37),(38),(39):TAA
i.TonsilKa/Ki:TAA
j.Pharynx:TAA
III.DIAGNOSASEMENTARA
CheilitispadaBibirAtasdanBawah
SuspectOralCandidiasispadaDorsumLidah

LineAlbaBukalisdisepanjangoklusal(M1M3),
Bilateral
FissuretonguepadaDorsumLidah

PromenintDuctusStensen
III.RENCANAPERAWATAN
1.Pengobatan:
Terapiantiinflamasitopikal,antioksidan,dan
pelembabbibir:SalepOM(Hidrokortison1%2,5g,
lanolin2,5g,vitaminE200IUcaps,vaselinead7g).
Antijamurtopikal:Nystatin
Multivitamin:vitaminBkompleks,vit.C,vit.E,zink,
danasamfolat.
Pembersihlidah:TongueCleaner

2.PemeriksaanPenunjang
LabMikrobiologi(dilakukanpemeriksaanpenunjang
denganoralswabpadalidah)
Jamur
III.DIAGNOSAAKHIR
CheilitispadaBibirAtasdanBawah
 LEMBARPERAWATAN
09Maret2017
Anamnesa

Diagnosa:CheilitisbibirAtasdanBawah

Terapi:

CheilitispadaBibirAtasdanBawah
Bibirdibersihkandengantampon
BibirdiulasisalepOMdengancottonpelletsteril
Tunggu2030menit
Instruksiuntuktidakmakandanminumsetelah
beberapamenitpascapengulasansalepOM
Instruksiuntuktidurcukupdanmakanteratur
 SuspectOralCandidiasispadadorsumlidah
Asepsislidahmenggunakanpovidoneiodine
Lidahdikeringkandengantampon
Pembersihandebrisdenganspatuladiposible
Dilakukanoralswabmenggunakanspatuladiposible
laludisimpandiobjectglassuntukdikirimdilab
Mikrobiologi
Dilakukanpengobatantopikalmenggunakannystatin
yangdioleskankelidahdengancottonpellet0,5ml
Dibiarkanselama5menit,setelahitubolehditelan
Tunggu2030menit,pasiendilaranguntuk
berkumur,makandanminum.
RESEP
R/SalepOMcup7gNo.I
Hidrokortison1%2,5g
Lanolin 2g
VitaminE200IU caps
Vaselin ad7g
m.f.ung(miscefacunguentum)
litor3ddI

R/NystatinOralSusp100.000nIU12mlflNo.I
lit.or4ddIo,5ml

R/VitBKompleks,VitA,C,E,danZinctabsNo:VII
1ddIpc

R/TongueCleanerNo:I
pembersihlidah4ddI
PENULISANRESEP
INSTRUKSI
Menjagakebersihanronggamulutterutama
lidahdengantonguecleaner
Makanmakananbergizi

Minumobatsesuaianjuran

Kontrol1minggukemudian

PemeriksaanPenunjang:
Sampeldiletakkandiglassobjectdandikirimdi
LabMikrobiologi(Jamur)
TerimaKasih