Morning Report

Rabu, 26 April 17
Konsulen jaga: dr., Sp.KJ
Dokter jaga: dr.

KEPANITRAAN KLINIK PSIKIATRI

RSJ SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 17APRIL-20MEI 2017
LAPORAN JUMLAH PASIEN

Pasien lama Pasien Baru Pasien isolasi Total

ANAK 6 1 1 7
PICU WANITA 8 1 2 9

PICU PRIA 15 0 4 15
IGD
Bangsal Anak dan Remaja
Identitas
Nama : Tn.MS
Usia : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Putus sekolah di SMP kelas 9
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat : Jembatan Besi
ANAMNESIS

Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan gaduh gelisah dan mengamuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSJSH dengan keluhan gaduh gelisah dan mengamuk pasien
mengamuk karena merasa kecewa kepada ayahnya yang pengangguran tapi
pasien juga merasa dirinya ingin marah-marah tanpa alasan namun tidak
sampai melukai seseorang. pasien mengatakan tidak ada yang membisikan
untuk marah-marah ataupun bisikan lain, pasien sering melihat cahaya putih di
mushola, dan pasien yakin bahwa ada seseorang yang ingin membunuhnya
walaupun pasien tidak pernah melihat sosoknya ataupun tidak melakukan
kesalahan apapun, pasien sebelumnya juga pernah dirawat di RSJSH
sebelumnya dan melakukan rawat jalan namun pasien tidak minum obat
teratur sejak beberapa hari SMRS. Sekarang pasien sudah menjalani perawatan
hari keenam.
Anamnesis (lanjutan)
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan putus sekolah karena keterbatasan biaya , sehari-
hari pasien membantu ibunya. Pasien pernah menjadi korban bully oleh
temannya yang mengatakan dia gila, suatu hari pasien mengatakan
bahwa saat ia sedang berbicara dengan temanya ia merasa ada
seseorang yang juga mengajak dirinya berbicara. Riwayat hipertensi (-),
DM (-), kolesterol (-), cedera kepala, kejang, demam disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan yang serupa

Riwayat Sosial
Pasien bersosialisasi baik dengan orang lain
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal
Mata : RCL +/+ pupil isokor, CA -/-, SI -/-
Paru: SN Vesikuler Rh -/- Wh-/-
Jantung : BJ 1 dan 2 murni, regular, m -, g
Abdomen : datar, supel, NT , bising usus +
Ekstremitas : akral hangat, edema -, sianosis
Status Mental
1. Deskripsi umum
Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, terawat, rapih
Pembicaraan : spontan, volume dan intonasi cukup, artikulasi jelas
Kesadaran : Compos mentis
Perilaku & aktivitas psikomotor :
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Status Mental (lanjutan)
2. Keadaan afektif
Mood : Euthyme
Afek : luas
Keserasian : serasi
Status Mental (lanjutan)
3. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Ada, visual
Ilusi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Status Mental (lanjutan)
4. Proses pikir
Produktivitas : Cukup ide
Kontinuitas : Koheren
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Status Mental (lanjutan)
5. Isi pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada

6. Pengendalian impuls : Buruk

Status Mental (lanjutan)

7. Daya nilai
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
RTA : Terganggu

8. Tilikan: derajat 4

9. Realiabilitas: dapat dipercaya

Diagnosis Multiaksial
Aksis I: Skizofrenia paranoid
Aksis II : perlu observasi lebih lanjut
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : pekerjaan
Aksis V : GAF : 61-70 (current)
Tatalaksana
Inj. Haloperidol 1 x 5mg via IM
Inj.Diazepam 1 x 5mg via IM
Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
PASIEN PICU WANITA
Identitas
Nama : Nn. M
Usia : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat : slipi
ANAMNESIS

Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD dengan bicara tidak nyambung dan marah-marah
sejak 1 miinggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSJSH dengan keluhan bicara tidak nyambung dan
marah-marah sejak 1 minggu SMRS. Pasien sering melamun dan suka
tertawa sendiri tanpa sebab. Pasien sering mengamuk naik ke atas genteng
dan dengan tanpa busana. Pasien mulai berubah semenjak adik
kandungnya menikah 1 tahun yang lalu. Pasien menjadi tidak nafsu makan,
pasien menjadi tidak tenang, dan sulit tidur. Pasien pernah melakukan
tindakan bunuh diri dengan mengikat lehernya. Pasien sering mendengar
bisikan yang masuk ke dalam otaknya dan merasakan ada yang tidak
senang terhadap dirinya. Pasien menyangkal melihat sesuatu yang tidak
bisa dilihat oleh orang lain. Pasien sering keluyuran dan jarang di rumah.
Anamnesis (lanjutan)
Riwayat penyakit dahulu
Berdasarkan keterangan dari keluarganya pasien tidak pernah
mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien pernah dirawat di
rumah sakit karena muntah setahun yang lalu. Riwayat hipertensi (-),
DM (-), kolesterol (-), dan cedera kepala disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan yang serupa

Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien berteman dengan teman-teman
yang berperilaku kurang baik. Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sering berhubungan seksual dan dibayar Rp. 5000,00.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal
Mata : RCL +/+ pupil isokor, CA -/-, SI -/-
Paru: SN Vesikuler Rh -/- Wh-/-
Jantung : BJ 1 dan 2 murni, regular, m -, g
Abdomen : datar, supel, NT , bising usus +
Ekstremitas : akral hangat, edema -, sianosis
Status Mental
1. Deskripsi umum
Penampilan : perempuan, sesuai usia, tidak terawat, dan tidak rapih
Pembicaraan : tidak spontan, volume dan intonasi cukup, artikulasi
tidak jelas
Kesadaran : Somnolen
Perilaku & aktivitas psikomotor : stereotipik dan gerakan lambat
Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
Status Mental (lanjutan)
2. Keadaan afektif
Mood : hypothyme
Afek : tumpul
Keserasian : serasi
Status Mental (lanjutan)
3. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Ada, auditorik
Ilusi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Status Mental (lanjutan)
4. Proses pikir
Produktivitas : Cukup ide
Kontinuitas : Koheren
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Status Mental (lanjutan)
5. Isi pikir
Preokupasi : tidak ada
Waham : tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada

6. Pengendalian impuls : Buruk

Status Mental (lanjutan)

7. Daya nilai
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
RTA : Terganggu

8. Tilikan: derajat 1

9. Realiabilitas: dapat dipercaya

Diagnosis Multiaksial
Aksis I: depresi dengan gangguan psikotik
Aksis II : perlu observasi lebih lanjut
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : berhubungan seksual
Aksis V : GAF (current)
Tatalaksana
Inj. Haloperidol 2x2 mg via IM
Inj. Merlopan 1 x 2 mg via IM
Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam