CURRICULUM VITAE

Nama : Dr. H. Harun Hudari, SpPD, FINASIM

TTL : Palembang, 3 Mei 1970
Pendidikan : Spesialis Penyakit Dalam FK Universitas Sriwijaya
Palembang th 2008
Riwayat Pekerjaan :
1. Dokter PTT Puskesmas Muara Rupit 1997 2000
2. Dokter PNS RSUD Dr. MM Dunda Gorontalo 2001 2004
3. Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Banyuasin
2008 sekarang
4. Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMH
Palembang 2009 sekarang
HP : 081271621966 / 0711 7301744
SEPSIS
TERMINOLOGY
Definisi
Infeksi Proses patologis akibat invasi oleh
Mikroorganisme patogen / potensi patogen pada
tubuh yang sebelumnya steril.

Bakteriemia Adanya bakteri dalam darah

SIRS : manifestasi klinis berupa dua atau
lebih kriteria:
-Suhu > 38 C atau < 36 C
-Denyut jantung > 90x/menit
-Respirasi > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg
-Hitung lekosit > 12.000/mm3 atau < 4000
mm3 atau > 10% sel imatur (band)
 Sepsis : SIRS ditambah tempat infeksi yang
diketahui.( Biakan positif terhadap organisme dari
tempat infeksi).
Bakteriemia : Adanya bakteri dalam darah
Syok septik : Sepsis dengan hipotensi arterial yang
refrakter
Multiple organ failure:sindrom klinis dimana
berkembang suatu disfungsi fisiologis yg progresif
yg berpotensi irreversibel pd 2 atau lebih organ
 Sepsis berat : Sepsis yang berkaitan dgn
disfungsi organ
1. Kardiovaskuler ( TD sistolik 90 mmHg atau
MAP 70 mmHg. Renal: urine output < 0,5
mL/kgBB per jam pd 1 jam pertama.
2. Pernafasan: PaO2 250
3. Metabolik Asidosis: PH < 7,30
4. Hematologis: trombosit < 80.000
 Hubungan antara Sepsis and
SIRS

BACTEREMIA TRAUMA

INFECTION SEPSIS
SEPSIS SIRS BURNS

PANCREATITIS
EPIDEMIOLOGY
ETIOLOGI SEPSIS
Patogenesis Sepsis
Faktor yang mempengaruhi respon imun pada sepsis
1. Faktor genetik : Polimorphisme gen sitokin,
Mutasi TLR4 , MBP
2. Jenis organisme, Virulensi, Ukuran inokulum
3. Faktor Host : Umur, status nutrisi,Comorbid
penyakit kronik
Patogenesis
 Konsep Lewis Thomas Sepsis merupakan
respon yang tidak terkontrol
Kegagalan sistem imun mengeliminasi MO :
-Pergeseran ke sitokin anti-inflamasi
-Anergy (ketidaktanggapan terhadap antigen)
-Kematian sel-sel imun
-Hilangnya ekpresi MHC kelas I Macropag dan
molekul costimulator.
Gambar 2. Patogenesis sepsis
Gambar 3. Patofisiologi sepsis
Patofisiologi sepsis
 Patofisiologi sepsis
Inflammatory cascade initiated during sepsis

LPS, PG monomers, DNA repeats, Lipoproteins, Teichoic

acid, Microbial toxins, other microbial components
(Superantigens)

Cytokine Stimulation

Coagulopathy TNF Complement

Kinin IL-1 activation
Stimulation INF- C5a, C3a
Prostaglandins IL-6, IL-8 Leukocyte
Leukotrienss IL-10 chemotaxis
PAF Imfammation

Fibrin Deposition
DIC NO

Generalized endothelial damage

Vascular leak
Tissue edema
Vasodilatation
Bleeding
Temperature dysregulation (e.g. fever)

Tachycardia, hyperventilation, Hypotension

Pallor, peripheral vasoconstriction
Cutaneous sign

MOF
Altered mental status
Shock
Death
 Patofisiologi
Hemostasis antara mediator-mediator yg
berkompetensi hilang shg terjadi inflamasi
berlebihan.
Proses autodestruktif di mana respon fisiologi lokal
thd infeksi mjd meluas shg kerusakan tidak hanya tjd
pd jaringan yg terinfeksi ttp juga pd organ sekitar.
Dua mediator utama: nitric oxide (NO) dan Tumor
Necrosis Factor alpha (TNF ).
 Bersamaan dg pelepasan endotoksin oleh organisme gram
negatif, mediator ini merusak dinding endotel dan
menyebabkan permeabilitas mikrovaskuler, menggangu
ekstraksi oksigen melalui peningkatan jarak difusi
oksigen.
Mediator inflamasi mempengaruhi oksigenisasi pada
tingkat sel.
TNF , Interleukin 1 dan endotoksin sinergis menginduksi
kerusakan sel.
 NO mengganggu transport elektron mitokondria dan
posforilasi oksidatif, bila kerusakan sel tsb tidak mampu
menggunakan oksigen walaupun perfusi ke jaringan baik
maka tjd asidosis laktat.
Kondisi ini mempengaruhi semua jaringan tubuh, tapi yg
paling penting pada jantung.
TNF , Interleukin 1, NO menekan ejeksi kardiak,
selanjutnya menyebabkan syok.
 Infection

Inflammatory Endothelial
Vasodilation
Mediators Dysfunction

Hypotension Microvascular Plugging Vasoconstriction Edema

Maldistribution of Microvascular Blood Flow

Ischemia

Cell Death

Organ Dysfunction
 Mediator Pro inflamasi
Bacterial Endotoxin
TNF-
Interleukin-1
Interleukin-6
Interleukin-8
Platelet Activating Factor (PAF)
Interferon-Gamma
Prostaglandins
Leukotrienes
Nitric Oxide
Mediator Vasodilator

Vasoactive Intestinal Peptide

Bradykinin
Platelet Activating Factor
Prostanoids
Cytokines
Leukotrienes
Histamine
NO
Gambaran klinis Sepsis
Demam.
Leukositosis.
Tachypnea.
Tachycardia.
Penurunan tonus vaskuler.
Disfungsi Organ .
Marker Sepsis
Procalcitonin: Meningkat stlh 6 jam
Nilai normal < 0,05ng/ml
Nilai 0,5-2 suspek sepsis
Nilai 2-100 sepsis berat
C Reaktif protein (CRP)
Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi &
mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam terus
meningkat sampai proses inflamasi teratasi
 Penatalaksanaan

Tata laksana sepsis yg optimal mencakup:

Mengenal secara dini tanda-tanda sepsis
Mengontrol infeksi dengan terapi anti mikroba yang
sesuai
Perawatan suportif yang intensif pada ruang ICU
Mengontrol kadar gula
Vasopresor dan inotropik
Terapi suportif thd kegagalan organ, ggn koagulasi
Terapi imunologi bila tjd respon imun maladaptif host
thd infeksi
 Resusitasi
Pd pasien sepsis berat dg hipotensi/renjatan
Dilakukan secepat mungkin, scr intensif dalam 6 jam
pertama
Mencakup : Airway (oksigenisasi), Breathing (cairan
koloid/kristaloid), Circulation (vasopresor/inotropik dan
tranfusi)
Pemantauan dg CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg,
produksi urine >0,5 ml/kg/jam , Sat O2 > 70%
Rivers dkk : Penggunaan cairan koloid/kristaloid ditambah
dengan vasopresor dan tranfusi darah menurunkan
mortalitas. ( 30 % vs 46%).
 Kristaloid diberikan untuk menjaga tekanan vena
central 8-12 mmHg.
Vasopresor diberikan jika tekanan arteri < 65
mmHg
Jika saturasi oksigen < 70%, tranfusi eritrosit
diberikan untuk menjaga nilai Ht > 30%
Dobutamin diberikan jika dengan ketiga cara
diatas saturasi oksigen masih < 70%.
 Terapi Antimikroba
Sangat penting dalam terapi sepsis
Terapi anti mikroba scr empiris sampai didapatkan hasil
kultur kuman yang sesuai.
Umumnya sepsis disebabkan bakteri gram negatif,
penggunaan antibiotik yg dpt mencegah pelepasan
endotoksin.
Monoterapi atau kombinasi.
Pada center yang prevalensi MRSA tinggi, Vancomisin
dikombinasikan dengan gol. Antibiotika lannya.
Kontrol gula darah
Van den berg dkk: Th/ insulin intensif untuk
mencapai kadar gula 80-110 mg perdeciliter
menurunkan angka kematian.
Mekanisme protektif insulin thd sepsis diduga
karena kondisi hiperglikemia menurunkan fungsi
fagositik netrofil.Selain itu insulin bersifat anti
apoptosis daripada sel-sel imun.
Kortikosteroid
Kontroversial, hanya ada 2 dari 5 RCT yang
menyatakan manfaat steroid.
Pemberian hidrocortisone 200-300 mg/hari
selama 7 hari dengan dosis 3-4x.
Diberikan pada pasien syok septik yang
membutuhkan vasopressor utk menjaga
tekanan darah.
Rekombinant aktivated Protein C
(Drotrecogin alfa )
Mekanisme : anti trombolitik,antiinflamasi,
profibrinolitik
Menurukan resiko kematian sebesar 19,4%.
Diberikan pada pasien sepsis berat dengan
APACHE skor > 25.
Efek samping : perdarahan
Therapi potensial thd sepsis
IL 12 dan Th 1 inducer menunjukan khasiat
pada hewan.
Antibodi MIF
Evidence-Based Sepsis Guidelines
Evidence-Based Sepsis Guidelines
Management of Severe Sepsis
Initial Resuscitation
No change from 2004
Recommend Protocolized Resuscitation
(EGDT)
(1C)
CVP 8-12
MAP 65
UO 0.5mL/Kg/hr
ScVO2 70%
Suggest Dobutamine and PRBCs to augment
and ScVO2
(2C)

www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

Fluid Therapy Recommendations

Colloid or Crystalloid
Target CVP > 8
Fluid Challenges (continue as long as
improvement observed)
Initial Minimum 1L / 30 minutes

www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

Vasopressors
Recommendations
Maintain MAP > 65 mm Hg (1C)
Sustains organ perfusion
Norepinephrine and Dopamine (1C)
Via central line
Dont use renal dopamine (1A)
Insert an arterial line (1D)

Use Dobutamine if myocardial dysfunction (1C)

Suggestions
www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

Diagnosis - Recommendations
Cultures before Antibiotics
BC x 2 (peripheral + via line ok)
Site specific cultures

Not to delay antibiotics

Eg. Sputum
Prompt imaging for source identification
(1C)

www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

Antibiotic Therapy Recommendations

IV Antibiotic within 1 hour (1B)
Severe sepsis and septic shock
Assess daily for optomization (1C)
Total duration 7 10 days (1D)
Stop Abx immediately if noninfectious cause

Suggest - combination therapy for no more

than 3 5 days (2D)
www.themegallery.com
Management of Severe Sepsis

Corticosteroids Suggestions
Only
used if patient Not Responsive to fluid
AND vasopressors (2C)
CORTICUS study NEJM; 2008
More rapid resolution of shock
NO IMPROVEMENT IN MORTALITY
*known complications of steroids
Do not use the ACTH stimulation test (2B)
Use hydrocortisone vs dexamethasone (2B)
Wean steroids when vasopressors have been
stopped (2D) www.themegallery.com
 Steroids in Sepsis

Annane NEJM 2002

Single site RCT, 300 patients w/ severe sepsis
Non-responders had 10% mortality reduction
63% vs 53%

Sprung NEJM 2008

Multi-center RCT, 499 patients with severe sepsis
No mortality benefit on all pts or non-responders
Overall mortality 39 % vs 36%

Non-responders 28% mortality both groups

More rapid reversal of shock

Management of Severe Sepsis

Recombinant Human Activated Protein C

XIGRIS
Suggestions
Use in patients with shock or multiple organ
failure (typical APACHE II > 25)

Do not use if low risk of death

APACHE II <20

Single organ system failure

www.themegallery.com
TERIMA KASIH