Laporan Jaga Jumat 05 Mei 2017 New
Laporan Jaga Jumat 05 Mei 2017 New
Kelompok Jaga
Jumat 05/05/2017
No Nama/ Diagnosis Awal Tindakan Diagnosis Saat ini
Usia
1 Ny. S G2P1A0 usia 28 tahun Partus spontan P2A0 Usia 28 tahun post
hamil 38+5 minggu partum spontan patologis
inpartu kala 1 fase laten dengan CHF
dengan CHF
SCTP
2. Ny. HM G1P0A0 usia 21 tahun P1A0 usia 21 tahun post
hamil 38 minggu dengan SCTP a.i. plasenta previa
dan riwayat operasi
plasenta previa dan riwayat
operasi laparotomi
Kimia Klinik:
SGOT: 16 U/L
SGPT: 14 U/L
CK: 151 U/L
CKMB: 30 U/L (H) 7 - 25
LDH: 205 U/L
Ureum: 21.3 mg/dL
Kreatinin: 0.62 mg/dL
GDS: 80 mg/dL
Na: 141 mmol/L
K: 4.3 mmmol/L
Cl: 110 mmol/L (H) 96 - 108
Hari, Tanggal: Laboratorium:
Urine Lengkap:
Kamis, 5-5-17 Fisis
Warna: kuning
Kejernihan: Agak Keruh
Tempat: Bau: khas
VK IGD Kimia
Urobilinogen: normal
Glukosa: normal
Bilirubin: negatif
Keton: negatif
Berat jenis: 1020
Eritrosit: 10
PH: 7.0
Protein: 30
Nitrit: negatif
Leukosit: 25
Sedimen
Eritrosit: 4-5
Leukosit: 0-1
Epitel: 2-3
Silinder hialin: negatif
Silinder lilin: negatif
Silinder eritrosit: negatif
Silinder leukosit: negatiff
Granuler halus: negatif
Granuler kasar: negatif
Kristal: negatif
Bakteri: +2
Trikomonas: negatif
Jamur: negatif
5/5/17 Kronologi SO A P
20.00 VK IGD S: kenceng-kenceng sudah mulai G2P1A0 28 tahun, Hasil konsul jantung (dr.
terasa sering Hamil 38+5 Abraham Sp.JP):
O: KU/Kes: Sedang/CM minggu in partu -
Digoxin 1 x tab (jam
TD: 120/80 mmHg; kala 1 fase laten, 21.00)
N: 84x/mnt; dengan Congestive
-
Furosemid 2x1 amp
RR: 22 x/mnt; S: 36.8C Heart Failure (jam 21.00
Abd : cembung, gravid -
Jika inpartu peringan
St. genitalia kala II
Ext : L/D: +/+ -
Extra furosemid 2 amp
DJJ: 148 x/mt saat kala II
His: 2x/10/30
L/D: +/+
Air ketuban: +
DJJ: 148 x/menit
His : 4x/10/45
Tempat: Px DALAM
VK IGD VT :
1. Inspeksi vulva-uretra : tenang
2. Dinding vagina : licin
3. Cervix : Portio teraba lunak, posisi posterior,
pendataran 0%, pembukaan (-), KK (+)
SO A P
Pukul KU/Kes : Sedang/ CM G1P0A0 usia Dr. Dewin
22.00 WIB TD 110/70 mmHG 21 tahun lapor dr. Adi,
N 80x/menit, regular, i/t cukup hamil 38 Sp.OG
RR 18 x/menit regular minggu instruksi
dengan -SC elektif
S 36,5 Celcius
plasenta -Pengawasan
His : 1/10/30 intensitas ringan previa dan
DJJ : 12-12-12 reguler di VK IGD
riwayat -Bila sewaktu-
operasi waktu
Hasil Lab laparotomi
pendarahan
Hb 6,2 SC cito
Leu 11,010 -Usahakan
Ht 23,5 darah 3 PRC
Eri 3,79 -Inj ceftriaxine
Trb 391,000 2x1gr
PT 1 m -observasi
APTT 6m
SO A P
Pukul DJJ 141x/m G1P0A0 usia Dr. Dewin
23.00 WIB HIS 1/10/10 21 tahun lapor dr. Adi,
Pendarahan banyak hamil 38 Sp.OG
Dr. Nurul dan dr. Dewin Px, Instruksi SC Cito minggu instruksi
dengan -Persiapan SC
plasenta Cito
previa dan -Konsul
riwayat anastesi acc
operasi
laparotomi
Gejala klinis
Amenore yang disertai muntah yang hebat
Nafsu makan turun
Berat badan turun
Nyeri epigastrium
Lemas
Rasa haus yang hebat
Gangguan kesadaran
Identitas Pasien 4
Nama : Ny. SL
Alamat : Windujaya 01/01 kedungbanteng
Usia : 25 thn
No. CM : 02006755
SO
Hari, Tanggal: S:
Jumat, Keluhan utama: keluar cairan dari jalan lahir
05/05/17 RPS :
Pasien datang rujukan dari Puskesmas Kedungbanteng dengan keluhan
Pukul: keluar cairan dari jalan lahir sejak 32 jam sebelum masuk rumah sakit.
15.45 Cairan yang keluar dari jalan lahir berwarna bening, jumlah banyak, darah(-).
Pasien juga mengeluh kenceng-kenceng yang dirasakan 4 jam sebelum
Tempat: masuk rumah sakit. Gerak janin (+), mual (-), muntah (-), pusing (+), demam
VK IGD 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
HPHT: 08/09/2016
HPL: 15/06/2017
UK: 34 minggu 1 hari
R. ANC: teratur/ bidan
R. Nikah: 1x/ 5bulan
R. Obs: G1P0A0
R. Haid: teratur/6 hari/ tidak nyeri
R.KB : -
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
RSE : pasien mengaku konsumsi sayur + buah 1-2x/minggu dan sering
konsumsi gorengan dan junk food. Pasien berperan sebagai ibu rumah
tangga. Pasien kurang menjaga kebersihan daerah kewanitaan.
SO
Hari, Tanggal: O:
Jumat, KU/Kes: Baik/CM
05/05/17 Vital Sign
TD:120/70; N:88x/menit, RR: 20x/menit, S:37.5C
Pukul:
16.00 Status generalis
Kepala
Tempat: Mata: CA (-/-), SI (-/-) RC +/+ N
VK IGD Hidung/Telinga: NCH (-), Rhinorea (-)
Mulut: sianosis (-)
Leher
Tiroid: dalam batas normal
Thoraks
Paru: SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-). WH (-/-)
Jantung: S1>S2 reg, M (-), G (-)
Abdomen
Inspeksi (Cembung Gravid), striae gravid (-), sikatrik (-),
Auskultasi (BU + N ),
Palpasi (NT -),
Perkusi Timpani (+)
Ekstremitas superior : Edem (-/-)
Ekstemitas inferior : Edem (-/-)
Genitalia Eksterna: dbn
SO A
Hari, STATUS LOKALIS G1P0A0 usia 25 tahun
Tanggal: hamil 34 minggu 1 hari
Jumat, Px ABDOMEN inpartu kala 1 fase laten
dengan ketuban pecah
05/05/17 TFU 25 cm
dini (28 jam) dan partus
Palpasi prematurus imminens
Pukul: Leopold 1 : Teraba bagian bulat lunak pada
16.00 bagian fundus uteri kesan bokong
Leopold 2 : Teraba tahanan memanjang pada
Tempat: bagian kanan ibu dan teraba bagian
VK IGD kecil pada bagian kiri ibu
Leopold 3 : Teraba bagian bulat keras kesan
kepala
Leopold 4 : Divergen
His : 1x/10/20 intensitas sedang
DJJ : 15-14-15 reguler
Px DALAM (VT) :
1. Inspeksi: vulva vagina tenang, tidak ada lesi, kondiloma,
kista
2. Dinding vagina : licin, supel
3. Portio: tipis, konsistensi lunak, posisi berada di anterior,
tidak ada edema, pendataran 70%
4. Pembukaan 2 cm
5. Kulit ketuban -
6. Janin: presentasi belakang kepala (teraba ubun-ubun
kecil, penurunan Hodge I
7. STLD +, AK +
Hari, Tanggal: Laboratorium:
Jumat, Darah Lengkap
05/05/17 Hb: 12 g/dL
Leu: 24.820 U/L (H)
Ht: 35 %
Pukul: Eri: 3.9 10^6 /uL
17.00 Trom: 191.000 /uL
MCV: 88,5 fL
MCH: 27,3 pg/cell
MCHC: 30,9 % (L)
L/D: +/-
DJJ: 170 x/mt
His : 2x/10/15
05/05/2017 Kronologi SO A P
19.00 VK IGD S: kenceng-kenceng G1P0A0 usia 25 tahun Skin test ceftriaxone + reaksi -.
O: KU/Kes: Sedang/CM hamil 34 minggu 1 hari Inj ceftriaxone diberikan pk 17.30
TD: 110/70mmHg; inpartu kala 1 fase laten
dengan ketuban pecah dini
N: 84x/mnt;
(28 jam) dan partus
RR: 20 x/mnt; S: 37.2C prematurus imminens
Abd : cembung, gravid
St. genitalia
Ext : L/D: +/-
DJJ: 166x/mt
His: 3x/10/30
19.30 VK IGD S: kenceng-kenceng G1P0A0 usia 25 tahun
O: KU/Kes: Sedang/CM hamil 34 minggu 1 hari
TD: 110/70mmHg; inpartu kala 1 fase laten
N: 84x/mnt; dengan ketuban pecah dini
RR: 20 x/mnt; S: 37.4C (28 jam) dan partus
Abd : cembung, gravid prematurus imminens
St. genitalia
Ext : L/D: +/-
DJJ: 160x/mt
His: 3x/10/35
19.45 VK IGD S: kenceng-kenceng G1P0A0 usia 25 tahun Pasien pindah ke VK belakang
O: KU/Kes: Sedang/CM hamil 34 minggu 1 hari
TD: 110/80mmHg; inpartu kala 1 fase aktif
dengan ketuban pecah dini
N: 80x/mnt;
(28 jam) dan partus
RR: 20 x/mnt; S: 37.3C prematurus imminens
Abd : cembung
L/D: +/-
DJJ: 156x/mt
His : 4x/10/40
VT : pembukaan lengkap, KK -, bagian
terendah janin masuk Hodge III
Waktu TD N S TFU Kontraksi Perd Urine
20.30 120/70 82 37.4 2 jari dibawah pusat keras 5 cc 700 cc
20.45 120/80 80 37.3 2 jari dibawah pusat keras 5 cc 700 cc
21.00 110/70 82 37.2 2 jari dibawah pusat keras 5 cc 700 cc
21.30 110/70 81 37.2 2 jari dibawah pusat keras 7 cc 700 cc
22.00 100/70 80 37.0 2 jari dibawah pusat keras 7 cc 700 cc
22.30 110/70 80 37.0 2 jari dibawah pusat keras 7 cc 700 cc
SO A P
Pukul 22.30 KU/Kes : Sedang/ CM P1A0 usia 25 Instruksi : Rawat
TD 110/70 mmHG tahun post partus flamboyan
spontan patologis
N 80x/menit, regular, i/t cukup
atas indikasi
RR 20 x/menit regular ketuban pecah dini
S 37 Celcius (28 jam) dengan
usia kehamilan
prematur
Tempat:
VK IGD
SO A P
Hari, O:KU/Kes: tampak kesakitan / CM G1P0A0 Instruksi dr.
Tanggal: Vital Sign usia 22 Nurul :
jumat, TD: 120/80; N: 102 x/menit, tahun H 12 1. USG
5/5/17 RR: 24 x/menit, S: 36 C + 1 minggu kehamilan
TB:153cm BB: 45 kg IMT: 19.2 (normal) susp KET 2. Cek DL, UL
Pukul: Status generalis
18.00 Kepala
Mata: CA -/-, SI -/-
Tempat: Hidung/Telinga: discharge -/-, nch -
VK IGD Mulut: bibir sianosis -
Leher
Tiroid: dbn
Thoraks
Paru: SD ves +/+, wh +/+, rbh -/-
Jantung: S1>S2 reguler, m -, g -
Abdomen
IInspeksi: datar , auskultasi: BU (+) normal, Palpasi:
TFU 1 jari dibawah pusat, nyeri tekan (+)
Ekstremitas superior: edema -/-
Ekstemitas inferior: edema -/-
Genitalia Eksterna: PPV +, FA
VT: , nyeri goyang porsio +, pembukaan -, tidak
teraba jaringan
SO A P
Hari, Hasil USG G1P0A0 u 22 th Intruksi dr. Adi Sp.OG
Tanggal: - Kesan Janin tunggal hidup UK 12+3 minggu - Infus RL 20 tpm
- Hb Serial 6 jam
jumat, intrauterine dengan Abortus - Inj Ceftriaxone 2x1 g
5/5/17 Imminens - Inj Ranitidine 2x1 amp
- Inj MP 2x 1.2 Amp
Pukul: - Vit B kompleks drip
- Inj Vit C 1x1 amp
18.00
- PO metronidazole
2x500mg
Tempat: - PO Metformin 2x500mg
Radiologi - PO As. Folat 2x1 tab
- PO N Acetyl C 3x1 tab
- Observasi KET
Lab (5/5/2017) : Lab (6/5/2017)
- Sehat Pola Makan
- Observasi di IGD
HB: 12,5 g/dL HB: 11,5 g/dL
Leukosit: 14470 U/L Leukosit: 11460 U/L
Hematorkit: 38% Hematorkit: 35%
Eritrosit: 4.6 juta/uL Eritrosit: 4.2 juta/uL
Trombosit: 297.000/uL Trombosit: 281.000/uL
MASALAH PADA PASIEN
1. Abortus Imminens
Definisi
Abortus Abortus Imminens
Pengeluaran hasil Ancaman keguguran
konsepsi sebelum dimana kondisi janin
janin dapat hidup masih sehat namun
diluar kandungan memiliki risiko
dengan batasan Usia terjadinya abortus
kehamilan < 20 apabila tidak
minggu, Berat janin < ditangani dengan
500 g adekuat
Etiologi
Nutrisi yang kurang Adekuat
Infeksi
Gangguan Endoktri
Gangguan immunologi
Faktor Obat
Penegakan diagnosis
Tanda dan gejala Pemeriksaan
Perdarahan melalui ostium penunjang
uteri eksternum
Nyeri perut dan punggung
Ultrasonografi (USG)
belakang semakin berat transvaginal
Tes kehamilan positif Membedakan Mola,
Pemeriksaan dalam
kehamilan ektrauterine,
intrauterine, atau
Serviks tertutup
missed abortion
Perdarahan dapat terlihat dari
ostium Human Chorionic
Tidak ada kelainan serviks gonadotropin (hCG)
Tidak ada nyeri goyang
Kuantitatif serial 48 jam
serviks / adneksa
Kadar progesteron
Penatalaksanaan
Menjaga Asupan Nutrisi
Bedrest Total
Abstinensia
Mengurangi Perdarahan golongan
spasmolitik rahim tidak terus berkontraksi
Jika kadar progesterone < N terapi Hormon
Antibiotik terdapat Infeksi
Terapi Supportif dari keluarga Mengurangi
Stress pada Ibu
Terimakasih...