LAPORAN JAGA

18 Januari 2017
DPJP: dr. Setya Dian Kartika,
Sp.OG
Kelompok Jaga
Rabu, 18 Januari 2017
No Nama/ Diagnosis Awal Tindakan Diagnosis Saat ini
Usia
1 Ny. M / G2P1A0 Umur 36 tahun, Partus P2A0 Usia 36 th post
33th UK 33 minggu + 4 hari pervaginam, partus spontan dengan
JTHIU presentasi partus prematurus dan
bokong punggung kiri presentasi bokong
Inpartu kala I fase aktif
dengan partus
prematurus dan presbo
Identitas Pasien
Nama :Ny. M
Alamat :Silado 03/01 Sumbang, Sumbang,
Kab. Banyumas Jawa Tengah
Usia :36 tahun
No. CM :00979550
 SO A P
Hari, S: G2P1A0 Umur Pengobatan
Tanggal: Keluhan utama: kenceng-kenceng sejak pukul 14:00 36 tahun, UK pasien datang:
Rabu, RPS: 33 minggu + 4 -RL 20 tpm
18/1/17 Pasien datang ke VK IGD RSMS Purwokerto pukul 19:45 hari JTHIU -Inj. Ampicillin
dengan rujukan dari Puskesmas Sumbang I dengan 2 gram
presentasi
G2P1A0 Usia 36 tahun hamil 33 Minggu + 4 hari JTHIU - Cek DL, PT,
Pukul: presentasi bokong inpartu kala I fase aktif dengan partus bokong
19:45 punggung kiri APTT
prematurus. Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng yang
sering (+) dan teratur sejak pukul 14:00 (18/01/2017) Lendir Inpartu kala I
Lapor Residen
Tempat: (+) darah (+). Pengeluaran air ketuban (-). Riwayat anak fase aktif
Obsgyn (dr.
VK IGD pertama dilahirkan kurang bulan dengan partus
HPHT: 11-06-2016 HPL: 18/03/17
Tria)
prematurus -Inj.
UK: 33 minggu + 4 hari dan presbo
His: 3x10/35 Dexamethason
R. ANC: Rutin/ Bidan e 2 ampul
R. Mens: Teratur/ 6 hari/ siklus 28 hari, dismenore (+) extra
R. Nikah: 2x/ I : cerai ; 2: 1 tahun -Rawat VK
R.KB : negatif
R. Obs: G2P1A0
1. Laki-laki/ 10 tahun/ spontan/ bidan/ 2000 gram/ ASI
ekslusif (+)/ lumpuh layu
2. Hamil ini
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), alergi (+) makanan ikan
laut, riwayat penyakit jantung, riwayat mondok(-),
riwayat konsumsi obat (-), riwayat operasi (-)

RSE: pekerjaan ibu rumah tangga

R. Nutrisi: Pasien mengaku seringkali mengonsumsi
gorengan hampir setiap hari, pasien juga mengakui
mengonsumsi buah, sayur dan susu selama kehamilannya
 SO A P
Hari, O: G2P1A0 idem
KU/Kes: sedang/compos mentis
Tanggal: Vital Sign Umur 36
Rabu, TD: 110/80; N: 83 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36.4 C tahun, UK 33
TB: 149 cm BB: 49/54 kg
18/1/17 Status generalis minggu + 4
Kepala hari JTHIU
Mata: CA -/-, SI -/-
Pukul: Hidung/Telinga: NCH -/- presentasi
19:45 Mulut: sianosis -/- bokong
Leher
Tiroid: tidak ada pembesaran punggung
Tempat: Thoraks kiri Inpartu
Paru: sd ves +/+ rbh -/- rbk -/-
VK IGD Jantung: s1>s2 M (-) G (-) kala I fase
Abdomen aktif dengan
Inspeksi cembung gravid, palpasi supel, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan dalam: partus
1.Inspeksi: vulva vagina tenang, tidak ada lesi, kondiloma, tidak ada
kista
prematurus
2.Dinding vagina licin, supel dan presbo
3.Portio: tipisl, konsistensi lunak, posisi berada di berada di anterior,
tidak edema
4.OUE: pembukaan 8 cm,
5.Kulit ketuban (+) menonjol
6. Janin: presentasi bokong (teraba bagian lunak), bagian bawah
masih tinggi
7.L/D (pada sarung tangan) +
8. pengeluaran air (+) warna jernih
Pemeriksaan obstetri:
L1: Kepala ( teraba bagian keras)
L2: teraba punggung di kanan
L3: presentasi bokong
L4: Divergen
TFU: 26 cm
DJJ: 140x/menit
HIS: 3x/10/35
 SO A P
Hari, Laboratorium: idem idem
Tanggal: Darah Lengkap
Rabu, Hb: 11,1 g/dL (L)
Leu: 20.0550 U/L (H)
18/1/17 Ht: 34% (L)
Eri: 4,1 10^6 /uL
Pukul: Trom: 222.000 /uL
22:02 MCV: 82,2 fL
MCH: 27,3 pg/cell
MCHC: 32,9 %
Tempat:
VK PT: 8.1 detik
Belakang APTT: 28.1
18/1/17 Kronologi SO A P
19.45 VK IGD S: kenceng-kenceng G2P1A0 Umur 36 tahun,
O: KU/Kes: Sedang/CM UK 33 minggu + 4 hari
TD: 110/80 mmHg; JTHIU presentasi
N: 83x/mnt; bokong punggung kiri
RR: 22 x/mnt; S: 36.4C Inpartu kala I fase aktif
Abd : supel dengan partus
St. genitalia prematurus dan presbo
Ext : L/D: +/+
DJJ: 140x/menit
HIS: 3x/10/35
Pemeriksaan dalam: pembukaan 8 cm
20:00 VK Belakang S: kenceng-kenceng Idem idem
O: KU/Kes: Sedang/CM
TD: 110/80 mmHg;
N: 86x/mnt;
RR: 22 x/mnt; S: 36.4C
Abd :supel
St. genitalia
Ext : L/D: +/+
DJJ: 146x/menit
HIS: 3x/10/35
Pemeriksaan dalam: pembukaan 8cm

20:30 VK belakang S: kenceng-kenceng Idem Idem

O: KU/Kes: Sedang/CM
TD: 110/80 mmHg;
N: 86x/mnt;
RR: 20 x/mnt; S: 36.8C
Abd :keras
St. genitalia
Ext : L/D: +/+
DJJ: 148x /menit
His: 3x10/35
Pemeriksaan dalam: pembukaan 8 cm
18/1/17 Kronologi SO A P
21:30 VK Belakang S: kenceng-kenceng Idem
O: KU/Kes: Sedang/CM
TD: 110/70 mmHg;
N: 84x/mnt;
RR: 20 x/mnt; S: 36.4C
Abd : supel
St. genitalia
Ext : L/D: +/+
DJJ: 140x/menit
HIS: 3x/10/35
Pemeriksaan dalam: pembukaan 8 cm
22:00 VK Belakang S: kenceng-kenceng Idem idem
O: KU/Kes: Sedang/CM
TD: 110/70 mmHg;
N: 88x/mnt;
RR: 20 x/mnt; S: 36.4C
Abd : supel
St. genitalia
Ext : L/D: +/+
DJJ: 144x/menit
HIS: 3x/10/35
Pemeriksaan dalam: pembukaan 8 cm

22:30 VK belakang S: kenceng-kenceng Idem Idem

O: KU/Kes: Sedang/CM
TD: 110/70 mmHg;
N: 88x/mnt;
RR: 20 x/mnt; S: 36.4C
Abd : supel
St. genitalia
Ext : L/D: +/+
DJJ: 142x/menit
HIS: 3x/10/35
Pemeriksaan dalam: pembukaan 9 cm
18/1/17 Kronologi SO A P
23:00 VK Belakang S: kenceng-kenceng bertambah Idem
O: KU/Kes: Sedang/CM
TD: 110/70 mmHg;
N: 80x/mnt;
RR: 20 x/mnt; S: 36.4C
Abd : supel
St. genitalia
Ext : L/D: +/+
DJJ: 144x/menit
HIS: 3x/10/35
Pemeriksaan dalam: pembukaan 9 cm
23:30 VK Belakang S: kenceng-kenceng bertambah Idem
O: KU/Kes: Sedang/CM
TD: 110/70 mmHg;
N: 80x/mnt;
RR: 20 x/mnt; S: 36.4C
Abd : supel
St. genitalia
Ext : L/D: +/+
DJJ: 146x/menit
HIS: 3x/10/35
Pemeriksaan dalam: pembukaan 9 cm

00:00 VK Belakang S: kenceng-kenceng bertambah Idem Partus pervaginam

(19/01/2017) O: KU/Kes: Sedang/CM
TD: 110/70 mmHg;
N: 86x/mnt;
RR: 20 x/mnt; S: 36.4C
Abd : supel
St. genitalia
Ext : L/D: +/+
DJJ: 148x/menit
HIS: 3x/10/45
Pemeriksaan dalam: pembukaan 9cm
19/1/17 Kronologi SO A P
00:20 VK Belakang S: pasien merasa ada yang rembes dari - O2 4 lpm
jalan lahir, secara spontan - Partus Pervaginam dengan
O: KU/Kes: Sedang/CM manual aid
TD: 110/70 mmHg;
N: 80x/mnt;
RR: 20 x/mnt; S: 36.4C
Abd : supel
St. genitalia
Ext : L/D: +/+
DJJ: 126x/menit
HIS: 4x/10/40
Pemeriksaan dalam:
1.Inspeksi: vulva vagina tenang, ketuban
pecah spontan, warna jernih
2.Dinding vagina licin, supel
3.Portio: tipis, konsistensi lunak, posisi
berada di berada di anterior, tidak edema
4.OUE: pembukaan 10 cm, (lengkap)
5.Kulit ketuban (-)
6. Janin: presentasi bokong (teraba bagian
lunak), bagian bawah turun ke H III
7.L/D (pada sarung tangan) +
8. pengeluaran air (+) warna jernih
00:37 VK Belakang Bayi Lahir dengan manual aid P2A0 Usia 36 th post Injeksi oxytoxin 10 IU IM,
Janin tunggal partus spontan dengan Klem, jepit, potong tali pusat
Apgar Score 6.7.8 partus prematurus dan Tidak IMD (Inisiasi menyusu Dini)
Jenis kelamin: laki-laki presentasi bokong PTT (peregangan tali pusat)
BB: 1800 gram
TB: 39 cm
LK: 29 cm
LD: 28 cm
Anus: (+)
Kel (-)
00.45 VK belakang Plasenta lahir spontan lengkap kontraksi uterus Perdarahan +- 150 cc. Perineum
keras. episiotomi hecting subcutis
Pasien pasang IUD (+)
Inform consent (+)
18/1/17 Kronologi SO A P

00.45-02.55 VK Belakang Pemantauan 2 jam PP Idem

05:00 VK belakang TD: 100/70 mmHg, N:86x/menit, RR: 20, Idem Pindah Flamboyan
S: 36,5

06:47 Flamboyan S: Nyeri di bagian vagina setelah dijahit. Idem

BAK (+), mobilisasi jalan-jalan (+), flattus
(+), PPV minimal
O: KU/Kes: Sedang/CM
TD: 90/70 mmHg;
N: 84x/mnt;
RR: 18 x/mnt; S: 36.4C
Abd : supel, TFU 2 jari dibawah pusat,
keras
St. genitalia
Ext : lochia rubra (+)
Laktasi (+)
MASALAH PADA PASIEN

1.Partus Prematurus
2.Presentasi Bokong