Nyeri Sendi Chelsea
Nyeri Sendi Chelsea
Sejak 1 bulan sebelum datang ke klinik, pasien mengeluh mual. Mual terjadi setelah pasien makan
dan rasa mual meningkat, biasanya terjadi sebelum pasien berangkat sekolah namun dalam perjalanan
sekolah dan ketika sekolah ibu pasien mengamati anaknya tidak mengeluhkan rasa mual. Keluhan disertai+ 7
x muntah dalam 1 bulan, yang selalu terjadi ketika pasien berangkat sekolah. Muntah berisi cairan tanpa
ampas makanan, lendir, darah, maupun cairan kehitaman. Keluhan juga disertai nyeri pada bagian perut
tengah atas yang tidak menyebar. Rasa nyeri berupa rasa perih yang hilang timbul dan dapat berlangsung
hingga 3 jam. Nyeri semakin meningkat setelah pasien makan dan menghilang + 3 jam setelahnya tanpa
diberikan pengobatan apapun. Keluhan disertai buang air besar yang keras dengan kebiasaan BAB setiap 2
hari. BAB tidak berwarna hitam maupun disertai darah. Tidak terdapat keluhan sendawa maupun rasa
terbakar yang menjalar ke bagian leher. Berdasarkan pengamatan ibu pasien, gejala mulai muncul setelah
ujian tengah semester usai. Ibu pasien berpendapat hal ini terjadi karena stress yang dialami pasien selama
ujian. Pada awal masuk sekolah dasar pasien kaget dan sempat mengeluh dengan ibunya mengenai
perubahan jadwal belajar, saat TK pasien belaajr dari jam 07.30-10.00 namun sejak masuk SD pasien belaajr
dari jam 07.00-15.00, Namun setelah 1 minggu pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama dan terlihat
senang dengan aktivitas sekolah karena dapat bertemu dengan teman-teman.
Sejak 2 hari sebelum datang ke klinik, pasien mengeluh batuk berdahak kuning kental. Kemudian 1
hari sebelum datang ke klinik, pasien mengeluh pilek yang berwarna kuning kental. Tidak terdapat keluhan
demam, nyeri pada wajah, nyeri dan sulit menelan, suara serak, nyeri dan keluar cairan dari telinga. Tidak
terdapat riwayat penyakit amandel dan sakit gigi sebelumnya.
Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki kebiasaan mencuci
tangan namun tidak menggunakan sabun. Pasien selalu makan makanan dari rumah dan pasien tidak suka
jajan di lingkungan sekitar sekolah. Pasien memiliki riwayat alergi dingin.
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : mual
Selama hamil, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit. Pasien dilahirkan secara
normal tanpa penyulit dengan berat badan lahir 3,2 kg. Pasien mendapatkan ASI
Eksklusif selama 2 tahun. Riwayat tumbuh kembang pasien selama 5 tahun pertama
hidupnya baik dan selalu mengikuti perkembangan tumbuh kembang anak yang
diperiksaan di Posyandu setempat. Riwayat imunisasi tuntas, namun pasien belum
imunisasi campak 1 bulan yang lalu karena sakit.
Sejak adik pasien lahir, pasien selalu dituntut ibu untuk mengalah terhadap
adiknya. Menurut pengamatan ibu, pasien terlihat memendam rasa amarah namun tidak
pernah terucap melalui lisan hanya terlihat dari ekspresi pasien. Pasien tidak pernah
dituntut untuk berprestasi oleh kedua orangtuanya, namun pasien terlihat berambisi
dalam bidang akademiknya. Pasien memiliki keinginan untuk menamatkan buku
pelajarannya dan selalu belajar di malam hari dengan keinginan sendiri. Orangtua
membatasi jam belajar pasien yaitu 2 jam/hari di malam hari karena khawatir pasien
stress apabila terlalu banyak belajar. Sejak kecil orang tua pasien sangat overprotektif
terhadap pasien, pasien selalu dilarang untuk melakukan beberapa aktivitas, seperti
bermain kotor, makan makanan di luar rumah. Akibatnya saat ini pasien memiliki
ketakutan untuk mengeksplorasi berbagai hal baru, tidak percaya diri, sulit bersosialisasi
dan kurang mandiri.
Riwayat Penyakit
Sejak 1 bulan sebelum datang ke klinik, pasien mengeluh rasa kaku dan berat di bagian
belakang kepala. Keluhan semakin meningkat ketika menggerakkan kepala ke atas dan bangun pagi
serta semakin berkurang pada siang dan malam hari. Keluhan ini semakin lama dirasa semakin berat.
Sejak 2 hari sebelum datang ke klinik, pasien mengeluh bintik bintik merah, bengkak pada
sendi, dan nyeri tenggorokan. Bintik-bintik merah awalnya muncul pada punggung kaki kemudian
menyebar ke seluruh tubuh. Bintik-bintik merah berukuran kurang dari 3 mm. Bintik-bintik merah
menghilang secara spontan setelah 4 hari.
Sejak 2 hari sebelum datang ke klinik, pasien mengeluh bengkak pada sendi-sendi jari tangan
dan kaki yang muncul secara tiba-tiba disertai oleh rasa kaku dan nyeri.
Sejak 2 hari sebelum datang ke klinik, pasien mengeluh nyeri tenggorokan disertai rasa kering
dan sakit ketika menelan. Nyeri tenggorokan semakin meningkat ketika makan-makanan berminyak
dan semakin berkurang ketika minum minuman hangat.
Riwayat Penyakit
Pasien memiliki riwayat as. urat sejak tahun 1997, dan mengkonsumsi
Allopurinol yang sudah dihentikan pemakaiannya sejak 8 bulan yang lalu.
Pasien memiliki riwayat penyakit kolesterol sejak tahun 1997 dengan
kolesterol total tertinggi 286 mg/dL serta riwayat penyakit darah tinggi sejak
tahun 2012 dengan tekanan darah tertinggi 140/90 mmHg, dan riwayat
penyakit kolesterol sejak tahun 1997 dengan kolesterol total dan trigliserida
tertinggi 286 mg/dL dan 190 mg/dL. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi
obat Amlodipine 5 mg 1x1 sejak 8 bulan yang lalu dan Simvastatin 10 mg 1x1
sejak tahun 1997. Namun pasien tidak rutin meminum obat tersebut.
Riwayat Penyakit
D=2014
Tn.P Ny.S Tn.U Ny.S Ny.S Tn.A Tn.T Ny.F Tn.T Ny.S Tn.W Tn.D Tn.I Ny.J Tn.U Tn.A Tn.I
84th 81th 78th 74th 71th 67th 9bln 63th 61th 59 th 57th 55th 54th 52th 49th 47th 45th
DM DM HT, D, As. U P
B Keterangan:
m=1971 - : alergi - : asthma
- : meninggal
- : hipertensi
- : keguguran
- DM : Diabetes Mellitus - TB: Tuberkulosis
-J : Penyakit Jantung - P : Polio
-B : Buta
-D : Dislipidemia
Tn.G Ny.D Ny.D
- As. U : Asam Urat
42th 39th 35th - : Hidup bersama
D - : Hubungan dekat
Oleh: Chelsea Choiriyah
PENILAIAN KELUARGA
Bentuk Keluarga: keluarga inti
Family map :
- Pasien adalah anak kedua dari dua belas bersaudara, namun karena kakak pasien
meninggal ketika masih bayi pasien berperan sebagai anak pertama.
- Pasien menikah dengan Tn. A pada tahun 1971, pasien memiliki hubungan yang harmonis
dengan suami.
- Pasien tinggal berdua dengan suami.
- Pasien memiliki 3 anak, anak pertama tinggal di Jakarta, anak kedua tinggal di
Serang dan anak ketiga tinggal di Bumi Orange. Pasien memiliki hubungan yang baik
dengan dengan seluruh anaknya, namun paling dekat dengan anak ketiga yang
sering berkunjung ke rumah pasien bersama cucu.
- Pasien memiliki hubungan yang baik dengan adik-adik pasien dan sering berkunjung
dan menghadiri arisan keluarga.
- Pasien adalah ibu rumah tangga yang memiliki hobi menjahit dan memasak yang
juga merupakan hambatan untuk pasien dalam memperbaiki pola makan.
APGAR SCORE
SCREEM
1. Interaksi sosial Pasien memiliki hubungan dan komunikasi yg baik dengan keluarga, tetangga
dan teman kerjanya, serta mendapatkan dukungan dalam menghadapi
permasalahan kesehatan.
2. Dukungan budaya Pasien memiliki hubungan yang baik dengan komunitas budaya di sekitarnya
dan mendapatkan dukungan dalam menghadapi permasalahan kesehatan.
Perbedaan budaya antara pasien dan suami menjadi salah satu hambatan di
dalam keluarga.
3. Agama Pasien merupakan penganut Islam yang taat beribadah serta aktif di kegiatan
pengajian di masjid setempat. Sehingga pasien mendapat kepuasaan spiritual
yang dapat menguatkan pasien dalam menghadapi permasalahan kesehatan.
4. Stabilitas ekonomi Stabilitas ekonomi dirasakan cukup dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
serta kebutuhan dalam menghadapi permasalahan kesehatan.
KELUARGA
Ayah: Hipertensi, Penyakit Jantung
LINGKUNGAN
Sumber air berwarna berbau besi dan berasa
Wilayah rumah berdebu
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Sakit Ringan
Gizi: Berlebih (Obese I)
BB: 63 kg TB: 151 cm BMI: 27,63 kg/m2
Lingkar Perut: 94 cm
Tanda Vital :
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit cukup, reguler
R: 20x/menit thorakoabdominal
S: 36,3oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Tengkorak & Wajah: simetris, deformitas (-)
Mata:
Konjungtiva Anemis (-), Sklera ikterik (-) Palpebrae (t.a.k)
Letak orthotropia Pupil 3 mm bulat isokhor
Pergerakan baik ke segala arah
Reflex Cahaya (+/+)
Telinga serumen (+/+) hiperemis (-/-) membran timpani s.d.n
Rongga hidung: : PCH (-). Sekret (-)
Rongga mulut: SPO (-), pergerakan lidah (simetris) Oral hygiene: buruk
V O
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
X X KALKULUS X
Rongga leher: tonsil: T1/T1 tenang hiperemis (-/-) faring s.d.n
Leher :
Tiroid tidak terlihat membesar
JVP: 5+1 cmH2O
KGB tidak teraba membesar
Pemeriksaan Fisik
Torax :
bentuk dan gerak simetris, BPH ICS V kanan, peranjakan 2 cm.
Abdomen :
datar, lembut, BU (+)
NT (+)
Krepitus (-)
Diagnosis banding
Infeksi virus e.c. Campak + Gout Artritis + Hipertensi
esensial Stage I + Susp. Pulpitis Irreversible
Infeksi virus e.c. Campak + Gout Artritis + Hipertensi
esensial Stage I + Susp. Periodontitis
Infeksi virus e.c. Chikungunya + Gout Artritis +
Hipertensi esensial Stage I + Susp. Pulpitis Irreversible
Infeksi virus e.c. Chikungunya + Gout Artritis +
Hipertensi esensial Stage I + Susp. Periodontitis
Pemeriksaan Penunjang
Lab:
Pemeriksaan Darah Rutin
Eritrosit,
Hb, HCT, Leuko Thrombo
Diff Count
Aspek Klinik
Infeksi Virus
Gout Artritis
Hipertensi esensial Stage I
Dislipidemia
Diagnosis Holistik
Aspek Risiko Internal
Usia lanjut
Menopause
Kelebihan berat badan
Pola Makan: tidak terkontrol
Aktivitas Fisik: rendah
Lebih lemah
Pelupa
Tidak Rutin Meminum Obat
Kebiasaan bekam
Exercise
Melakukan olah raga aerobik selama 30-45 menit sebanyak 3-4x/minggu
Penguatan otot, perbaikan lebar jangkauan gerakan
Bergabung dengan kelompok yang bertujuan sama, PROLANIS
Penatalaksanaan
Farmakologi
Anti inflamasi non-steroid
Meloksikam 15 mg 1x1
Simvastatin 10 mg 1x1
Amlodipine 5mg 1x1
Rencana Pemeliharaan Kesehatan
Penampungan limbah:
Terdapat tempat penampungan limbah yang terbuka di pekarangan.
Saluran pembuangan limbah dari kamar mandi tertutup dengan
penampungan tertutup di pekarangan.
Sanitasi Rumah
Sampah:
Tempat pembuangan sampah terbuka di luar rumah yang diambil
setiap minggu.
penularan penyakit
4. Memenuhi persyaratan pencegahan
terjadinya kecelakaan
Penatalaksanaan Gizi
Berat badan : 63 kg
Tinggi Badan : 151 cm
IMT : 27,63 kg/m2 (Obese I)
Kalori
Waktu Jenis Makanan Bahan Makanan Jumlah URT/berat
(kkal)
Ketoprak Lontong (karbohidrat) 3/4 gelas, / 100 gr 175
Tahu (protein nabati) 1 biji besar /110 gr 75
Toge ( protein hewani) 1/2 gelas / 50 gr 25
07.00
Kerupuk (Karbohidrat) 1/2 piring / 50 gr 175
Kacang (Lemak) 4 sdm/ 30 gr 150
Minyak Kelapa 2 sdt/ 10 gr 100
Camilan Wafer (Karbohidrat) 5 buah besar / 50 gr 175
09.00
Biskuit (Karbohidrat) 4 buah besar / 40 gr 175
Nasi Oseng Tempe Nasi (karbohidrat) 1 gls / 133 g 262,5
Daging
Tempe(protein hewani) 2 ptg bsr / 50 g 75
13.00 Daging sapi (protein
1 ptg sdg / 35 g 75
hewani)
Minyak kelapa 2 sdt/ 10 gr 100
24 hour food recall
Kalori
Waktu Jenis Makanan Bahan Makanan Jumlah URT/berat
(kkal)
Camilan Wafer (Karbohidrat) 5 buah besar / 50 gr 175
16.00
Biskuit (Karbohidrat) 4 buah besar / 40 gr 175
Nasi Telur Goreng Nasi (karbohidrat) 3/4 gelas, / 100 gr 175
19.00 Telur (protein hewani) 1 butir /55 g 75
Minyak kelapa 2 sdt/ 10 gr 100
Tidak Dianjurkan
Sumber Karbohidrat: Karbohidrat sederhana (gula pasir, sirup, kue)
Sumber Protein: Daging berlemak yang diolah dengan santan dan minyak, jeroan, sarden, ragi
Sayuran: Durian, Alpukat, Manisan buah
Makanan tinggi serat yang dimakan bersamaan dengan makanan sumber kalsium
Harus Dibatasi
Kadar purin sedang: Daging, Ikan, Kerang, Kacang, Buncis, Bunga kol, Bayam, Jamur
Garam natrium: max: 5mg (1 sendok teh)
Garam dapur, MSG, Soda Kue
Ikan Asin, Telur Asin, Biskuit, Kraker, Cake, Abon, Dendeng, Kornet
Penjabaran Pola makan