Case Report Session

Efusi Pleura e.c Keganasan

ADILLAH WAFAA
FLORIYANI INDRA PUTRI
PUTRI WIDYA ANDINI
 Identitas Pasien

Nama : Tn. Asep

Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp Cipicung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
MRS : 07 November 2012
Tgl pemeriksaan : 19 November 2012
 Anamnesis

Keluhan Utama : sesak nafas

Anamnesis khusus :
Penderita mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan dirasakan semakin lama semakin bertambah
sesak terutama 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
sesak dirasa bertambah saat menarik nafas panjang. Keluhan
disertai dengan nyeri yang tidak menjalar pada dada sebelah kanan.
Riwayat sering terbangun saat tidur malam karena sesak disangkal.
Penderita masih dapat tidur dengan 1 bantal. Adanya keluhan
bengkak pada kelopak mata pada pagi hari, bengkak di perut, atau
bengkak di kaki disangkal. Riwayat batuk 3 bulan disangkal.
Riwayat sakit dan minum obat TBC disangkal. Riwayat operasi
diakui yaitu pengangkatan rabdomiosarkoma pada bagian
punggung kanan atas. Riwayat jatuh yang mengenai dada disangkal.
Riwayat sakit kuning disertai mual muntah disangkal.
 Anamnesis

Anamnesa tambahan :
Penderita telah dirawat di RS Hasan Sadikin selama
12 hari dan dipasang selang yang dimasukkan ke
dada sebelah kanan. Keluar cairan berwarna kuning
kemerahan. Saat ini os merasa sesaknya berkurang.
 Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS Kepala
Keadaan Umum : tampak sakit sedang konjungtiva tidak anemis
Leher : t.a.k
Kesadaran : composmentis Thorax :
Gizi : kesan cukup Bentuk dan gerak simetris, VBS ka<ki
TD : 110/70 mmHg Terpasang CTT pada hemithoraks
Nadi : 82 x/mnt kanan setinggi ICS V garis midaxillaris
Suhu : 36,7 C Paru-paru :
RR : 18 x/mnt VF, VR kanan menurun, kiri normal
VBS kanan<kiri ,ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung :
BJ murni regular.
Abdomen :
Datar, lembut. BU (+) Normal
Hepar tidak teraba.
Extremitas : t.a.k
 Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
a/r Hemithorax sinistra t.a.k
a/r hemithorax dextra
VBS menurun, Ronkhi (-)
CTT : undulasi (+), air bubble (-), produksi
200cc/24 jam serosanguinus
 Pemeriksaan Penunjang

Roentgen Thorax

Sebelum CTT Setelah CTT

 Lab

Lab 10/11/12 17/11/12

Hb 10,0 10,6
Ht 32 34
Leukosit 11300 9000
Trombosit 719000 822000
Ur/Kr 14/0,69
Albumin 3,0 3,5
protein 6,3 7,5
Na/K 137/4,9
 Analisis Cairan Pleura

Analisis Cairan Pleura 08/11/12

Warna : kuning
PMN : 7
MN : 93
Rivalta (+)
Glukosa : 106
Protein : 5350
Albumin : 2820
LDH : 6271
Jumlah sel: 340
 Diagnosis Kerja

DK/ Post CTT dextra POD 12 a/i efusi dextra ec susp

metastasis keganasan ( post eksisi
rhabdomiosarkoma a/r skapula dextra)
 Usulan Pemeriksaan

Pemeriksaan makroskopis, sitologi, dan mikrobiologi

cairan pleura serta tes resistensi
CT scan thorax
 Penatalaksanaan

Umum
IVFD RL (50cc/kgBB/hari)
Diet TKTP
Monitor produksi drainase
Khusus
Ceftriaxone 1 x 2 gr iv
Ranitidine 2 x 1 amp iv
Ketorolac 2x30 mg IV
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Mengapa pasien ini didiagnosa sebagai Post CTT dextra POD 13 a/i efusi
pleura ec suspek metastasis keganasan (post eksisi ec rhabdomiosarcoma
a/r skapula kanan) ?

Anamnesis
sesak nafas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit yang dirasakan semakin lama semakin
bertambah sesak sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat operasi diakui yaitu pengangkatan
rabdomiosarkoma pada bagian punggung
kanan atas.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang, sesak (-)

Thorax : bentuk dan gerak simetris, VBS
ka<ki
Terpasang CTT pada
hemithoraks kanan setinggi ICS V garis
midaxillaris
Paru-paru : VF, VR kanan menurun, kiri normal
VBS kanan<kiri ,ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Status Lokalis : a/r hemithorax dextra
VBS ka menurun, Ronkhi(-)
WSD: undulasi(+),air bubble(-), produksi
200cc/24jam serosanguinus
 Analisis cairan plera

Analisis Cairan Pleura 08/11/12

Warna : kuning
PMN : 7
MN : 93
Rivalta (+)
Glukosa : 106
Protein : 5350
Albumin : 2820
LDH : 6271
Jumlah sel: 340
 Usulan Pemeriksaan

Analisa cairan pleura, sitologi untuk mengetahui

penyebab efusi pleura
 Tatalaksana

Terapi cairan melalui infuse untuk memasukkan obat.

Diet lunak 1800 kkal/hari diperlukan pada penderita
dengan penyakit kronis karena memerlukan daya tahan
tubuh yang lebih baik, untuk menunjang keberhasilan
terapi
CTT : aspirasi cairan pleura dengan pemasangan selang
toraks yang dihubungkan dengan Water Seal Drainage
(WSD)
Ceftrixone digunakan untuk mencegah infeksi sekunder
akibat pemasangan CTT.
Ketorolac digunakan sebagai analgesik
Ranitidine digunakan untuk mensupresi asam lambung.