MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
By. Gandes Widya. H
Macam
SOR (Source oriented record)
POR (Problem oriented record)
PROGRESS- oriented record
CBE (charting by exception)
PIE
FOKUS
SOR
Menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengelola
pencatatan.

Lima komponen
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik/penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
Tanggal waktu Sumber Cat.perkmbangan
Tgl/bln/ jam P Meliputi: pengkajian, identifikasi
th masalah, perlunya rencana,
rencana segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi,
efektifitas, hasil..........ttd
D Observasi keadaan pasien,
evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru, rencana tindakan
dan pengobatan terbaru.....ttd
F Hal2 yang perlu dilakukan
fisioterapi, masalah pasien,
rencana, intervensi dan
hasil......ttd
G Perubahan diet....ttd
Keuntungan
Menyajikan data yang berurutan dan mudah
diidentifikasi
Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan dicatat
Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi, dan respon klien atau hasil
Kerugian
Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan
waktu
Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya, tanpa harus
mengulang pada awal
Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber
Perkembangan klien sulit dimonitor
 POR
Memusatkan data menurut masalah
klien
Mengintregasikan semua data
mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat
atau tenaga lain yg terlibat
 Komponen POR
Data dasar
Mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit/kesehatan,
pemeriksaan fisik, pengkajian ahli
gizi dan hasil laboratorium.
Daftar Masalah

Daftar Awal Rencana Asuhan

Catatan perkembangan (Progress Not

es)
 Contoh
Tanggal No Masalah Klien Di Identifikasi Ket

14/9/11 1 GGK mengakibatkan sesak Dr. Paijo

nafas

1a Intoleransi aktivitas Ns. Ice juice

1b Defisit perawatan diri Ns. Tukul

1c Asidosis Respiratorik Dr. Parto

2 Gangguan konsep diri Ns Atun

 Contoh model POR
(SOAP, SOAPIER, PIE)
Data Dasar Daftar masalah Rencana Catatan
Tindakan perkembangan
DS 1. 1. S
DO 2. O
3. dst A
P
I
E
R
DS 2. 1. S
DO 2. O
3. dst A
P
I
E
R
 Pedoman catatan SOAPIER
Rujuk daftar masalah
Beri no urut

SOAP dibuat permasalah

Masukkan data yang relevan saja

Masalah dicatat dicatatan sementara

Tulis data subjektif apa adanya

Menggambarkan keadaan fisik, status

pendidikan klien dan status mental
A tidak hanya menyatakan assesment tp
juga respon pasien
Tanggal Waktu Cat.perkembangan
1/1/08 08.00 P#1 Resiko tinggi trauma b.d
adanya rasa pusing
IP#1 Menginstruksikan pasien
untuk meminta bantuan
sebelum turun dari tempat
tidur, bel panggilan diletakkan
dalam jangkauan
12.00 EP#1 Pasien secara konsisten
memint
Pasie bantuan sebelum turun
dari tempat tidur, pasien masih
merasa pusing
reanda.doc/dokumentasi/pemkab/
2011
 fokus
kontinuitas

Evaluasi dan penyelesaian dicatat

jelas
Daftar masalah sbgai ceklist dx
keperawatan/masalah yg spesifik
Ada jabaran intervensi
 Kerugian
Mengakibatkan pendekatan pengobatan
yang negatif.
Kemungkinan ada kesuliitan jika daftar
masalah blm dilakukan tindakan
Bisa menimbulkan kebingungan jika smua
masalah diidentifikasi
SOAPIER bs menimbulkan pengulangan yg
tidak perlu
Perawatan yg rutin mungkin diabaikan

P dalam soap duplikasi dgn rencana

tindakan
Break....
 Catatan perawat
Lembar alur (flowsheet)

Catatan pemulangan dan ringkasan

rujukan
Harus di catat tiap 24 jam, meliputi:
Pengkajian
Tindakan mandiri
Tindakan kolaboratif atau pendelegasian
Evaluasi
Tindakan medis yg mempengaruhi
keperawatan
Kunjungan tim kesehatan lain
 Mencatat hasil observasi atau pengukuran
yg dilakukan berulang yg tidak perlu di
tulis secara naratif, ex : TTV, BB, balance
cairan.

Gb. Lampiran
 Dipersiapkan ketika klien akan pindah ke
tempat perawatan lain atau dipulangkan.
Meliputi

Masalah kesehatan yg masih aktif,

pengobatan terakhir, penanganan yang
masih harus diteruskan, kebiasaan makan
dan istirahat, kemampuan u/ asuhan
mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya
hidup dan agama
Informasi u/ tenaga
kesehatan
Menguraikan tindakan keperawatan
(mengganti balutan, perawatan luka dsb)
Menguraikan informasi yg disampaikan
kpd klien
Menguraikan kemampuan klien dalam
melakukan ketrampilan ttt.
Menjelaskan keterlibatan anggota
keluarga
Menguraikan sumber yg diperlukan
 Bahasa singkat, jelas, mudah dipahami
Menjelaskan langkah-langkah prosedur ttt
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yg
perlu di ikuti
Memeriksa tanda & gejala komplikasi yg
perlu dilaporkan
Memberi daftar nama & no. telp yg bisa
dihubungi
 Catatan naratif dari hasil dan penemuan
yang menyimpan dari catatan normal atau
standar
Hemat waktu
CBE mengintegrasikan komponen :
flowsheet, dokumentasi standar praktik
keperawatan yg mengurangi pencatatan
hal rutin.
 Tersusun standar minimal u/ pengkajian
dan intervensi
Data yg tidak normal nampak jelas
Data tdk normal mudah ditandai dan
dipahami
Data normal atau respon tdk mengganggu
informasi lain
Menghemat waktu
 Duplikasi dapat dikurangi
Dapat dicatat dengan segera diformatnya
Informasi terbaru bisa diletakkan
disamping pasien
Lebih hemat lembar
Rencana tindakan disimpan sebagai
catatan yang permanen
 Sangat singkat, tergantung pada
checklist
Kemungkinan ada pencatatan kosong
Pencatatan rutin sering diabaikan
Tidak semua kejadian di dokumentasi
Tidak mengakomodasikan pencatatan
disiplin ilmu lain
Dokumentasi tdk berhubungan
dengan suatu kejadian
 adalah menyederhanakan proses
Tepat untuk sistem asuhan keperawatan
dokumentasi,
primer, menyatukan
pada keadaan klien rencana
akut.
keperawtan dan catatan perkembangan,
serta menulis catatan ringkas mengenai
asuhan keperawataTujuan n yang
direncanakan dan diberikan.
Terdiri dari lembar alur perawatan pasien
dan pengkajian serta catatan
perkembangan.
Tanggal Waktu Cat.perkembangan
1/1/08 08.00 P#1 Resiko tinggi trauma b.d
adanya rasa pusing
IP#1 Menginstruksikan pasien
untuk meminta bantuan
sebelum turun dari tempat
tidur, bel panggilan diletakkan
dalam jangkauan
12.00 EP#1 Pasien secara konsisten
meminta bantuan sebelum
turun dari tempat tidur, pasien
masih merasa pusing
reanda.doc/dokumentasi/pemkab/2008
 Proses dokumentasi PIE dimulai saat
pengkajian ketika masuk, diikuti sampai 8
Jam
Intervensi rutin dicatat dalam flow sheet
Setiap masalah dieavaluasi tiap 8 jam
 Memungkinkan penggunaan proses
keperawatan
Rencana intervensi dan catatan
perkembangan dpt dihubungkan
Memungkinkan Askep yang kontinu
Perkembangan klien mudah digambarkan
Dapat diadaptasi untuk dokumentasi
otomatis
 Kerugian.....???

Tidak memuat untuk semua disiplin ilmu

Pembatasan intervensi keperawatan yang
tidak aplikatif
 Catatan perkembangan menggunakan
format Data-Action-Response

D : DO & Ds
A : Asuhan keperawatan yg segera atau
yang akan dilakukan
R : Respon klien terhadap tindakan
Tgl Wakt Fokus Cat. Perkembangan
u
17/9 08.0 Nyeri D : Pasien mengeluh
0 nyeri pada daerah
insisi
A : Pasien diberi posisi
yg nyaman, diberikan
analsik 1 Ampul IM
R : Pasien menyatakan
bahwa nyerinya
berkurang, Merasa
lebih baik

reanda.doc/dokumentasi/pemkab/2008
Keuntungan

Istilah focus lebih luas dan positif

Focus pada tingkat tinggi adalah
diagnosa
Fokus dengan DAR adalah fleksibel
Waktu lebih singkat
Mudah dimenegerti dan
dipergunakan oleh profesi
kesehatan lain
 Dapat membingungkan khususnya
membedakan intervensi antara yang akan
dengan yang telah dilaksanakan
Penggunaan Focus pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencana
asuhan keperawatan
 Tulis nama klien
Tidak menghapus......coret, tanda tangan
Informasi ditulis objektif
Hindari ruang kosong dalam baris
Tulisan jelas, dpt dibaca, cat. ditulis dg tinta
Kolaborasi sesuai permintaan
Catatan dimulai dengan waktu, tt, nama
Jelas, sistematis, ringkas dan sesuai respon klien
Ditulis segara setelah melakukan Askep
Hindari kata-kata yang sulit diukur
Theme Song :
Hope are dream
never die

Directed by :
Dok Team