Dengan Kartu In

Gotong donesia Se
Royong, h
KOORDINASI MANFAAT
S em u
DALAM PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
BAGI RUMAH SAKIT

MEGA YUDHA RATNA PUTRA

Kepala Cabang Prima

Bekasi, 29 November 2016

1
 AGENDA
Dasar Hukum COB

Implementasi COB

Bisnis Proses COB di RS

Kepesertaan COB

PT. Askes (Persero)

 Perpres No 19 Tahun 2016, Pasal 25

Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas.
e. ..

3
www.bpjs-
DASAR HUKUM
 Regulasi

Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan

Kedua atas Perpres No. 12
Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 24
1. Peserta yang menginginkan kelas yang
lebih tinggi dari haknya dapat mengikuti
asuransi kesehatan Tambahan.
2. Selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dengan biaya atas kelas yang
lebih tinggi dari haknya dapat dibayar
oleh:
a. Peserta yang bersangkutan;
b. Pemberi Kerja; atau
c. asuransi kesehatan tambahan
3. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dikecualikan bagi:
a. PBI Jaminan Kesehatan; dan
b. Peserta yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6A.

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Regulasi

Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua

atas Perpres No. 12
Tentang Jaminan Kesehatan

Di Dihapus Pasal 27
BPJS Kesehatan dan penyelenggara program
asuransi kesehatan tambahan dapat melakukan
koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk
Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas
perlindungan program asuransi kesehatan
tambahan.

Pasal 27 A
1. BPJS Kesehatan melakukan kerja sama dengan
penyelenggara program jaminan sosial di bidang
kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas.
2. Ketentuan mengenai tata cara kerja sama
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
dalam perjanjian kerja sama antara BPJS
Kesehatan dan penyelenggara program jaminan
sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan
lalu lintas.
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Defenisi COB

Suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang

menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan
yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang
tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan

Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut

dengan Penjamin Pertama (Primary Payer) sedangkan pihak
yang membayar sisa dari sisa tagihan klaim disebut dengan
Penjamin Kedua (Secondary Payer)
Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga
(Third Payer)

BPJS Kesehatan 7
 DEMAND TERKAIT COB LAMA

BADAN USAHA AKT RUMAH SAKIT

COB harus naik kelas Segmen terbatas krn Belum bekerjasama
Ingin gunakan harus naik kelas dengan BPJS Kesehatan
kepesertaan AKT di Tidak bisa bayar dg pola Tidak berani cost
depan pembiayaan AKT sharing utk peserta
COB yg rawat inap di
kelas yg sama

8
KOORDINASI MANFAAT / COB BARU

BPJS KES
RITL DI RS
FIRST
PROVIDER BPJS
PAYER
KESEHATAN

RITL DI RS
AKT PROVIDER BPJS
FIRST KESEHATAN
PAYER KECUALI
EMERGENCY

9
IMPLEMENTASI COB
SEKARANG
 COB
COB

Rawat Inap

Dilakukan di Faskes Lanjutan yang

bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan

Mengikuti Rujukan berjenjang dari

Faskes Tingkat I BPJS Kesehatan
atau Faskes Tingkat I Asuransi
Kesehatan Tambahan
 FisrtPayer
Fisrt Payer SecondPayer
Second Payer
JKN AKT
AKT
JKN
 FisrtPayer
Fisrt Payer SecondPayer
Second Payer
AKT JKN
JKN
AKT

Logo AKT
 Implementasi COB
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
RITL
Peserta naik kelas perawatan KC
KONDISI I
BPJS
setempat
PERPRES NO 19 TAHUN 2016
KLAIM RS
TARIF CBG SESUAI HAK
KELAS PESERTA JKN PESERTA

ASKES-T

PESERTA BIAYA SELISIH KENAIKAN KELAS

PERAWATAN BADAN
USAHA
RU
JU
KA
N
BE
RJ KC
EN RITL
JA
NG Prima

KONDISI II
KLAIM RS ASKES-T BPJS
PER BPJS NO 4/2016
MAKSIMAL TARIF INA
TARIF RS / DISCOUNTED TARIF CBGS RS Tipe C
(AKT RS)
MANFAAT PELKES/OBAT
SESUAI POLIS YANG DI 14
PERJANJIKAN
BISNIS PROSES COB
 BISPRO COB BPJS KESEHATAN
SEBAGAI FIRST PAYER

COB DIMANA BPJS KESEHATAN SEBAGAI FIRST

PAYER RS PROVIDER BPJS KES DAN AKT
KETENTUAN :
KARTU JKN-KIS
HARUS NAIK KELAS
FKTP BPJS KESEHATAN

FKTP
JKN

Naik Kelas
 BPJS Kesehatan sebagai First Payer di RS beririsan : Naik Kelas ; FKTP
JKN-KIS
BPJS Kesehatan
Faskes TK I Faskes Lanjutan Asuransi Kesehatan
setempat
JKN - KIS (RS Beririsan) Tambahan
(Sesuai Wilayah RS)
Rujukan
Sesuai Indikasi
Terbit SEP (Surat
Medis
Eligibilitas Peserta)
Peserta Rawat Jalan

Dokter Spesialis

Terbit SEP Rawat Terbit Surat Jaminan

First Inap Rawat Inap

Payer
Selisih tarif naik kelas
BPJS Tagihan Klaim Rawat Inap dan sesuai hak kelas di
Peserta
Peserta dirawat
dirawat di
di kelas
kelas yang sesuai kelas
Kes perawatan
perawatan yang
yang lebih
lebih
Pengajuan perawatan ditagihkan ke Pengajuan
BPJS Kesehatan
ditagihkan ke Asuransi
tinggi
tinggi Dari
Dari hak
hak kelas
kelas rawat
rawat
di BPJS Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan setempat Klaim Kesehatan Tambahan

Pembayaran Klaim sesuai Pembayaran Klaim

Tagihan Klaim tarif INA CBGs regional RS,
Rawat Inap sesuai dengan
tipe RS, dan hak kelas
ketentuan yang
perawatan peserta di BPJS
berlaku/Polis/Plafon
Kesehatan
 BISPRO COB BPJS KESEHATAN
SEBAGAI FIRST PAYER

COB DIMANA BPJS KESEHATAN SEBAGAI FIRST

PAYER RS PROVIDER BPJS KES DAN BUKAN
PROVIDER AKT
KETENTUAN :
KARTU JKN-KIS
HARUS NAIK KELAS
FKTP BPJS KESEHATAN

FKTP
JKN

Naik Kelas
 BPJS KESEHATAN SEBAGAI FIRST PAYER - RS TIDAK BERIRISAN NAIK KELAS ,FKTP
JKN-KIS
BPJS Kesehatan
Faskes TK I Faskes Lanjutan
setempat Peserta
JKN - KIS (RSTidak Beririsan)
(Sesuai Wilayah RS)
Rujukan
Sesuai Indikasi
Terbit SEP (Surat Membayar Sendiri
Medis
Eligibilitas Peserta) Selisih tarif naik kelas
Peserta Rawat Jalan dan sesuai hak kelas di
BPJS Kesehatan

Dokter Spesialis
Pengajuan Reimburstment
Klaim

Asuransi Kesehatan
Terbit SEP Rawat Tambahan
First Inap
Payer
BPJS Peserta
Tagihan Klaim Rawat Inap Pembayaran Klaim
Peserta dirawat
dirawat di
di kelas
kelas yang sesuai kelas sesuai dengan
Kes perawatan
perawatan yang
tinggi
yang lebih
lebih
Pengajuan perawatan ditagihkan ke ketentuan yang
tinggi dari
dari hak
hak kelas
kelas rawat
rawat
di BPJS Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan setempat berlaku/Polis/Plafon

Pembayaran Klaim sesuai

Tagihan Klaim tarif INA CBGs regional RS, Menerima Pembayaran
Rawat Inap tipe RS, dan hak kelas Dari Asuransi Kesehatan
perawatan peserta di BPJS Tambahan
Kesehatan
 BISPRO COB AKT SEBAGAI FIRST PAYER

COB DIMANA AKT SEBAGAI FIRST PAYER RS

PROVIDER BPJS KES DAN RS PROVIDER AKT
KETENTUAN :
KARTU CO BRANDING
TIDAK HARUS NAIK KELAS
BISA GUNAKAN FKTP BPJS KESEHATAN/
FKTP AKT

FKTP
JKN/AKT

Naik Kelas
COB AKT SEBAGAI FIRST PAYER TDK HRS NAIK KELAS, FKTP JKN-KIS/ FKTP AKT

Faskes TK I Faskes Lanjutan Asuransi Kesehatan BPJS Kesehatan

JKN KIS/AKT (RS Beririsan) Tambahan Cabang Prima

Rujukan
Sesuai Indikasi
Terbit SEP (Surat
Medis
Eligibilitas Peserta)
Peserta Rawat Jalan

Dokter Spesialis

Terbit SEP Rawat

First Inap
Terbit Surat Jaminan
Rawat Inap
Payer
AKT
Pembayaran kepada RS Pembayaran sesuai tarif
Peserta dirawat sesuai dengan ketentuan INA CBGs per regional,
yang disepakati/ Polis/ Pengajuan maksimal RS Type C
sesuai/naik kelas Klaim
Plafon
Pengajuan
Klaim

Tagihan Klaim Menerima Pembayaran

Rawat Inap dari BPJS Kesehatan
cabang Prima
 BISPRO COB AKT SEBAGAI FIRST PAYER

COB DIMANA AKT SEBAGAI FIRST PAYER

DAN LIMIT AKT HABIS
KETENTUAN :
KARTU CO BRANDING
TIDAK HARUS NAIK KELAS
BISA GUNAKAN FKTP BPJS KESEHATAN/
FKTP AKT

FKTP
JKN/AKT

Naik Kelas
 COB DIMANA AKT SEBAGAI FIRST PAYER LIMIT AKT HABIS

Faskes TK I Faskes Lanjutan Asuransi Kesehatan

JKN KIS/AKT (RS Beririsan) Tambahan Peserta

Terbit SEP (Surat Membayar Sendiri

*Rujukan
Eligibilitas Peserta) Selisih tarif naik kelas
Peserta Rawat Jalan dan sesuai hak kelas di
BPJS Kesehatan
Note:
*Rujukan dari Faskes Tingkat I
AKT diluar Kasus Non
Spesialistik Dokter Spesialis

BPJS Kesehatan
Terbit SEP Rawat Cabang Prima
Inap
First Pembayaran sesuai tarif
INA CBGs per regional,
Payer maksimal RS Type C dan
Menerima Pembayaran tidak melebihi biaya
AKT Peserta dirawat sesuai
kelas/naik kelas
Dari Asuransi Kesehatan klaim yang dibayar AKT
Tambahan ke Rumah sakit

Plafon/limit AKT habis

Pembayaran ke Rumah Pengajuan
atau tidak cukup Klaim
Sakit sesuai dengan
untuk mengcover
ketentuan yang
total pelayanan Rawat
Pengajuan disepakati/Polis/Plafon
Inap Klaim
Naik Kelas
 BPJS Kesehatan
Faskes Lanjutan Asuransi Kesehatan
Peserta setempat
(RS Beririsan) Tambahan
(Sesuai Wilayah RS)

UGD
Peserta Rumah Sakit

Terbit SEP Rawat

Inap

Peserta dirawat di kelas

perawatan
perawatan yang
yang lebih
lebih
tinggi
tinggi dari hak kelas
dari hak kelas rawat
rawat
First di
di BPJS
BPJS Kesehatan
Kesehatan

Payer Selisih tarif naik kelas

Tagihan Klaim Rawat Inap dan sesuai hak kelas di
BPJS Tagihan Klaim yang sesuai kelas BPJS Kesehatan
Kesehat Rawat Inap Pengajuan
Klaim
perawatan ditagihkan ke
BPJS Kesehatan setempat
Pengajuan
Klaim
ditagihkan ke Asuransi
Kesehatan Tambahan
an
Pembayaran Klaim sesuai Pembayaran Klaim
tarif INA CBGs regional RS,
sesuai dengan
tipe RS, dan hak kelas
ketentuan yang
perawatan peserta di BPJS
berlaku/Polis/Plafon
Kesehatan
Naik Kelas/sesuai kelas
 Faskes Lanjutan Asursnsi Kesehatan BPJS Kesehatan
Peserta
(RS Beririsan) Tambahan Cabang Prima

UGD
Peserta Rumah Sakit

Terbit Surat
Terbit SEP Rawat
Jaminan Rawat
Inap
Inap

Peserta di rawat
First sesuai kelas/naik kelas

Payer Pembayaran Klaim sesuai

AKT Tagihan Klaim Pembayaran Klaim sesuai tarif INA CBGs regional
Rawat Inap diajukan RS, tipe RS, dan hak kelas
dengan ketentuan yang
ke Asuransi Pengajuan Pengajuan perawatan peserta di
Klaim berlaku/Polis/Plafon Klaim
Kesehatan Tambahan BPJS Kesehatan

Menerima pembayaran
dari BPJS Kesehatan
cabang Prima
 Syarat Dokumen Klaim/Kelengkapan Berkas Klaim
Syarat Dokumen Klaim/Kelengkapan Berkas Klaim
(First Payer AKT)
(First Payer AKT)
JUMLAH PESERTA COB JKN KIS - AKT

30
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua
Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

31