Oleh :

Tamimiah Aini
110.2010.277

Pembimbing :
dr. Ronike, Sp.P
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kedung Gede
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk RS : 3 April 2015
Tanggal Pemeriksaan : 6 April 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan

sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk RS. Sesak dirasakan terus
menerus dan menetap sepanjang hari. Sesak dirasakan semakin
memberat saat aktivitas dan berkurang jika pasien istirahat. Pasien
mengeluh sesak dirasakan semakin memberat jika berjalan 100
meter.
 Keluhan sesak sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun yang
lalu. Awalnya sesak dirasakan tidak begitu berat, namun
secara bertahap seiring berjalannya waktu sesak dirasakan
semakin memberat. Pasien mengatakan keluhan sesak
tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun perubahan posisi.
Pasien menyangkal adanya sesak yang timbul sehingga
membuat pasien terbangun di malam hari.
 Keluhan ini disertai batuk berdahak, berwarna kuning
kehijauan dan tanpa disertai darah. Pasien mengatakan
keluhan batuk berdahak sudah dirasakan sejak 2 tahun yang
lalu. Sebelumnya batuk berdahak berwarna jernih dan
dirasakan hilang timbul namun sekarang batuk dirasakan
memberat sejak 4 hari yang lalu. Keluhan demam, nyeri dada
dan keringat malam disangkal oleh pasien. Pasien juga
menyangkal adanya penurunan nafsu makan maupun
penurunan berat badan.
 Pasien mengatakan kira-kira 1 tahun yang lalu sempat
berobat ke dokter dengan keluhan yang sama dan diberikan
obat salbutamol 1 mg. Namun sekarang dengan obat tersebut
keluhan yang dirasakan tidak membaik. Pasien memiliki
riwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu. Setiap hari pasien
dapat menghabiskan 1 bungkus rokok, namun sekarang
pasien sudah berhenti merokok sejak 2 bulan lalu. Pasien
mengaku dahulu bekerja sebagai seorang supir selama 30
tahun dan sering terpapar oleh asap kendaraan bermotor.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan mengaku
teratur meminum obat hipertensi dari dokter, yaitu kaptopril 25 mg.
Riwayat asma, diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal oleh
pasien. Pasien menyangkal adanya alergi obat maupun alergi makanan.
Riwayat mengkonsumsi obat anti tuberkulosis sebelumnya disangkal
oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan
pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, teraba kuat, regular
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 36,50C
Kepala

Bentuk : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil, bulat isokor
Telinga : Simetris, bentuk dan ukuran normal, tidak terdapat nyeri tekan
Hidung : Simetris, deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),epistaksis (-/-),
sekret (-/-)
Mulut : Simetris, sianosis (-), mukosa bukal, gusi, dan lidah dalam batas
normal, pursed lips breathing (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), tekanan vena jugularis 5+2 H2O
Thoraks

Inspeksi : - Kelainan bentuk (-), pergerakan dinding dada

simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela
iga (+), barrel chest (-)
- Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : - Pergerakan dinding dada simetris, massa (-),
nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus vokal
dan fremitus taktil simetris kanan dan kiri
- Teraba pulsasi iktus kordis di sela iga V linea
midklavikularis sinistra
 Perkusi : - Hipersonor di seluruh lapang paru
- Batas jantung kanan : Sela iga IV line
sternalis dekstra
- Batas jantung kiri : Sela iga V linea
midklavikularis sinistra
- Pinggang jantung : Sela iga III linea
parasternalis sinistra
Auskultasi : - Suara napas vesikuler, wheezing (-/+),
ronkhi (-/+), ekspirasi memanjang
- Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, massa (-), sikatrik (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ektremitas :

Superior : Hangat
Sianosis (-/-)
Edema (-/-)

Inferior : Hangat
Sianosis (-/-)
Edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
3 April 2015
 Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10,4 g/dl P: 14-16 ; W: 12-16 g/dl
Leukosit 17.500/mm 3.500-10.000/mm
LED 52 mm/jam P: <10 ; W: <20 mm/jam
Basofil 0% 0-0%
Eosinofil 0% 0-3%
Batang 1% 2-6%
Monosit 3% 2-8%
Eritrosit 4,0 jl/mm3 3,8 5,8 jl/mm3
Hematokrit 30,6% 35 50%
Trombosit 325.000/mm3 150.000-400.000/mm3
 Kimia Darah
SGOT 22 U/L P: <38 ; W: <32 U/L
SGPT 20 U/L P: <41 ; W: <31 U/L
GDS 131 mg/dl < 170 mg/dl
Ureum 16 mg/dl 15 45 mg/dl
Kreatinin 0.5 mg/dl P: 0,7-1,2 ; W: 0,5-0,9
mg/dl

Elektrolit
Natrium 131 mEq/l 136 145 mEq/l
Kalium 3,5 mEq/l 3,3 5,1 mEq/l
Klorida 90 mEq/l 98 106 mEq/l
Foto Thoraks (4 April 2015)
 RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang sudah dirasakan sejak 2
tahun yang lalu, bersifat profresif, menetap sepanjang hari serta bertambah
berat dengan aktivitas tanpa dipengaruhi oleh perubahan cuaca maupun
posisi yang dirasakan semakin memberat sejak 4 hari sebelum masuk RS.
Keluhan ini disertai batuk berdahak kronik yang sudah dirasakan sejak 2
tahun yang lalu, bersifat hilang timbul dan memberat sejak 4 hari yg lalu.
Pasien memiliki riwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu dan
menghabiskan 1 bungkus rokok dalam sehari. Pasien juga memiliki riwayat
terpapar asap kendaraan bermotor selama 30 tahun.
 Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan tekanan darah 120/60
mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 28 x/menit dan suhu 36,50C.
Pada pemeriksaan fisik thoraks didapatkan retraksi sela iga,
hipersonor pada kedua lapang paru, wheezing (-/+), ronkhi (-/+)
serta ekspirasi memanjang. Pada pemeriksaan laboratorium darah
didapatkan hemoglobin 10,4 g/dl, leukosit 17.500/mm dan LED 52
mm/jam. Pada pemeriksaan foto thoraks didapatkan hiperlusen,
diagfragma mendatar, jantung menggantung dan elongatio aorta.
DIAGNOSA KLINIS
PPOK eksaserbasi akut

DIAGNOSA BANDING
Asma
TB Paru

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan spirometri
Pemeriksaan sputum BTA 3x
Pemeriksaan kultur sputum
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
Tirah baring
Edukasi pasien untuk menghindari paparan

Farmakologis
O2 3 lpm
IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Inhalasi glycopyrronium bromide 2 x 1
Ambroxol 2 x 1
Amoksisilin 2 x 1
ANALISA KASUS
Teori Temuan Klinis
Anamnesis
Sesak : - Progresif Ya
- Bertambah berat dgn aktivitas
- Persisten (menetap sepanjang hari)
Batuk kronik berdahak bersifat hilang timbul Ya
Riwayat terpajan faktor risiko : Ya, asap kendaraan bermotor
- asap rokok
- asap kendaraan bermotor
- debu
- bahan kimia
- asap dapur
Riwayat keluarga dengan PPOK Tidak
Riwayat merokok Ya
 Pemeriksaan Fisik
Pursed lips breathing Tidak
Barrel chest Tidak
Penggunaan otot bantu napas Ya
Pelebaran sela iga Tidak
Fremitus melemah Tidak
Hipersonor Ya
Wheezing dan atau ronkhi Ya, wheezing dan ronkhi
Ekpirasi memanjang Ya
Pemeriksaan Foto Thoraks
Hiperlusen Ya
Sela iga melebar Tidak
Diafragma mendatar Ya
Jantung menggantung Ya
 Gejala Eksaserbasi
Sesak bertambah Ya

Produksi sputum meningkat Tidak

Perubahan warna sputum Ya

Eksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga : Termasuk dalam tipe II (eksaserbasi sedang)
o Tipe I (eksaserbasi berat), memiliki 3
gejala di atas
o Tipe II (eksaserbasi sedang),
memiliki 2 gejala di atas
o Tipe III (eksaserbasi ringan),
memiliki 1 gejala di atas ditambah
infeksi saluran napas atas lebih dari 5
hari, demam tanpa sebab lain,
peningkatan batuk, peningkatan
mengi atau peningkatan frekuensi
pernapasan > 20% baseline, atau
frekuensi nadi > 20% baseline
TERIMA KASIH