Laporan kasus

Identitas
Nama : By Ny AM
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal lahir/ Umur : 18 juni 2017/2 hari
No. MR : 468783
Alamat : Kefa
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Tidak mempunyai lubang pantat sejak lahir 2 hari yang lalu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Kefamenanu dengan
keluhan tidak ada lubang pantat sejak lahir. Ibu pasien
mengeluhkan pasien tidak buang air besar sejak lahir, awalnya ibu
pasien tidak mengetahui bahwa anaknya tidak mempunyai lubang
pantat, setelah 1 hari baru ibu pasien mengetahui, waktu lahir
perut pasien tidak besar dan kencang, semakin lama ibu pasien
menyadari kalau perut anaknya semakin membesar dan teraba
kencang, lama kelamaan pasien semakin rewel, keluarga pasien
langsung membawa ke RSUD kefa kemudian diperiksa dan
didapatkan pasien tidak memiliki lubang pantat, Batuk dan pilek
tidak ada. Nafsu makan tidak ada, pasien tidak muntah hanya
sendawa beberapa saat. BAK disertai keluar feses.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Bayi tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya muntaber tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan dan riwayat penyakit yang
sama
Riwayat Lingkungan sekitar :
Tidak ada
Riwayat Pengobatan :
Tidak ada
Riwayat Alergi :
Tidak mempunyai riwayat alergi
Riwayat Kehamilan :
G1P0A0, diakui ibu rutin dan teratur dalam melakukan ANC 4 kali di BKIA
Kefa, sudah mendapatkan imunisasi TT, sudah mendapatkan tablet
tambah darah dan vitamin.
Riwayat Persalinan :
Lahir spontan ditolong oleh dukun terlatih di rumah, lahir langsung
menangis, ketuban mengering. Berat badan lahir 3300 gram.
 Riwayat Makanan :
ASI tidak di berikan secara rutin dan setiap
saat tetapi masih mengisap sedikit-sedikit.
Riwayat Imunisasi :
HB 0 1x, Hapatitis 1x
Riwayat Tumbuh Kembang :
Saat ini pasien mempunyai BB yang cukup
yaitu 3300 gram.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Anak tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : - mmHg
Nadi : 120x/menit
Frekuensi nafas :50-60 x/menit
Suhu : 37 C
Status Antropometri :
BB = 3300 kg
PB = 48cm
Status gizi = Gizi Baik
LK = 35 cm
Status LK = Normocephal
 Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterus (-), sianosis (-).
Kepala : bentuk kepala bulat, normocephal, simetris,
rambut hitam ikal, tipis, tersebar di seluruh kepala,
mudah tercabut (-) dan luka (-) atau tanda trauma (-).
Wajah : kesan simetris, dagu lancip.
Mata : konj anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(+/+), tanda perdarahan (-), refleks cahaya langsung
dan refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Hidung : rhinorhea (-), sekret (-), deviasi septum (-),
napas cuping hidung (-/-), tanda radang (-), tanda
perdarahan (-)
Telinga : otorrhea (-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir lembab, warna merah muda
Leher : pembesaran KGB (-)
 Thoraks:
Cor
Inspeksi : Ictus Kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Auskultasi :S1 S2 Normal regular, murmur (-), gallop(-)
Pulmo
Inspeksi : dada simetris, retraksi dada(-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : vesikular (+/+), Ronchi(-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, venectasis (+)
Palpasi : perut distensi , hepar dan lien tidak teraba, turgor <3
detik
Perkusi : hipertimpani (+)
Auskultasi : bising usus meningkat.
Ekstremitas
Inspeksi : deformitas, jari-jari pada kaki dan tangan lengkap,
tidak ada kelainan, pucat (-), sianosis (-)
Palpasi : akral hangat CRT <3 detik,
Genital
Vagina : sisa mekoneal dalam lubang vagina (-)
uretra (+)
Anus : tidak ada
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap (21 April 2017)
Hb 17,5 g/dL Ureum 8,56 mg/dL
RBC 5,23 x106/uL Kreatinin 0,36 mg/dL
Ht 55,1 %
Lekosit 14,6 x103/uL
Netrofil 55,1 %
Limfosit 14,6 %
Trombosit 322 x 103/uL
GDS 11 mg/dL
 Assesment
Neonatus Perempuan Cukup Bulan SMK (+)
Malformasi anorectal, Atresia Ani (+), Fistel retro
uretra letak tinggi
 Terapi
02 3-4 lpm via kanul nasal
Pemasangan kateter
Pemasangan NGT
Dilakukan tindakan Colostomy