DISAMPAIKAN DALAM RANGKA PERTEMUAN

LOKAKARYA JPKM DI INSTITUSI PENDIDIKAN

VISI & MISI PUSKESMAS
Memberdayakan individu, keluarga dan
masyarakat dalam pembangunan
TERBAIK kesehatan
DIBIDANG Melaksanakan pelayanan kesehatan tingkat
pertama yang bermutu
PELAYANAN Puskesmas yang proaktif dan responsif
KESEHATAN Meningkatkan kualitas SDM melalui peningkatan
pengetahuan dan ketrampilan serta
kesejahteraan karyawan
Partisipasi dalam menggerakkan pembangunan
yang berwawasan kesehatan

MOTTO

KESEHATAN DAN KEPUASAN

ANDA TEKAD PENGABDIAN KAMI
SARANA PENDIDIKAN
TK/SD/SLTP/SLTA: 12/21/13/12
Siswa TK : 900 orang
Siswa SD : 5.321 orang
Siswa SMP : 4.585 orang
Siswa SMA : 5.008 orang
Dokter Kecil : 532 orang (10%)
Kader UKS : 473 orang (4,93%)
PENYAKIT YANG DITEMUKAN PADA PENJARINGAN AS
DI SMPN 5 TAHUN 2006
* Kunjungan Anak Sekolah ke Puskesmas
kurang dari 1%
* Hasil penjaringan AS peny.gigi & mulut
masih tinggi (60%)
* Anggaran untuk UKS yang diajukan
Puskesmas Selabatu dan Puskesmas-
Puskesmas lainnya sangat minim sekali
* Pelatihan Dokcil dan KKR belum tentu
setahun sekali
TUJUAN : 1. Meningkatkan status kesehatan Anak Sekolah

N KEGIATAN VOLUME
1 Pendataan anak sekolah 59 sek
2 Penjaringan anak sekolah 59 PT
3 Pemeriksaan Berkala 2 kl x 59 PT
4 Pemberian obat cacing 2 kl x 21 sek
5 Pemantauan Garam ber Yodium Integrasi
6 Pelatihan KKR 25 PT
7 Pelatihan Dokcil 21 PT
8 Pelatihan Guru UKS 59 PT
9 Pertemuan dengan TP UKS 4 kl x 10 or
10 Seminar Kes. Remaja (PKPR) 1 PT
11 Lomba Cerdas Cermat 1 PT
12 Lomba Sekolah sehat 1 PT
TUJUAN : 1. Menurunkan angka kesakitan akibat penyakit pada gigi &
mulut

N KEGIATAN VOLUME
1 Pengadaan Sarana DINKES
2 Pendataan 2 or x 30 pyd
Pengadaan KMS Gigi &
3 Mulut 1 PT
Pencabutan Gigi Sulung
4 massal 21 PT
5 Pelatihan Kader UKGM Integrasi
6 Sikat gigi massal di sekolah 2 kl x 33 PT
7 Penyuluhan di Posyandu 30 PT
8 Penyuluhan di Sekolah 59 PT
 7 JURUS PELAKSANAAN JPKM
1. Iuran dimuka dari peserta kepada Bapel
2. Pembayaran pra upaya ( Kapitasi ) kepada provider, disertai
bagi hasil ( risk profit sharing ) antara Bapel dgn Provider
3. Ikatan kerja / kontrak
4. Penanganan keluhan
5. Jaminan Mutu ( Standar Yanmedik, pengobatan rasional,
siklus jaga mutu dll )
6. Pemantauan utilisasi
7. Paket pelayanan kes. Dasar paripurna ( promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif )
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
SMPN 5 KOTA SUKABUMI
DENGAN
PUSKESMAS SELABATU KOTA SUKABUMI
TENTANG
JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MASYARAKAT PADA
SISWA SMP 5 KOTA SUKABUMI DENGAN SISTEM KAPITASI TOTAL
Nomor : 440 / 017 / SMP 05 / 2004
Nomor : 842 / 60.a / PKM / 2004

Pada hari ini Rabu tanggal 1 (satu) bulan Agustus tahun dua ribu empat (01 08
2004 ), Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. Beni Haerani, MM
NIP : 131 623 749
Jabatan : Kepala Sekolah SMPN 5 Kota Sukabumi
Alamat : Jl. Siliwangi No.49 Kota Sukabumi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Sekolah SMPN 5 Kota
Sukabumi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : DRG. ANI HARITSYAH

NIP : 140 202 064
Jabatan : Kepala Puskesmas Selabatu Kota Sukabumi
Alamat : Jl. Suryakencana No. 45 Kota Sukabumi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PPK Kota Sukabumi selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan ketentuan :
Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
Undang-undang Nomor 2 tahun 1989 tentang system Pendidikan Nasional
Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia :
Tentang Pokok Kebijaksanaan Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Nasional, Kedua Belah Pihak sepakat dan setuju mengadakan
Perjanjian Kerjasama Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi siswa SMPN 5
Kota Sukabumi dengan ketentuan dan syarat syarat sebagai berikut :

RUANG LINGKUP PEMELIHARAAN KESEHATAN

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA

menerima penunjukan PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan Pemeliharaan
Kesehatan bagi Siswa SMPN 5 Kota Sukabumi.
Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
pasal ini, adalah pemeliharaan kesehatan tingkat dasar yang dapat
dilakukan Puskesmas Selabatu
Pasien yang karena penyakitnya tidak dapat diobati di Puskesmas
Selabatu dan harus dirujuk ke Rumah Sakit, maka biayanya tidak termasuk
dalam ruang lingkup perjanjian ini.
 ORGANISASI DAN TATA KERJA
Pasal 2

Untuk kepentingan operasional di lapangan, PIHAK PERTAMA

adalah SMPN 5 Kota Sukabumi dan PIHAK KEDUA MENUNJUK
Puskesmas Selabatu Kota Sukabumi

PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas penyediaan dana

untuk membayar biaya Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 1 ayat (2) Perjanjian ini, dan berhak melakukan
pemantauan dan evaluasi atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada peserta.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertanggung jawab dalam

pemeliharaan kesehatan yang diberikan kepada peserta sebagaimana
dimaksud pada Pasal 1 ayat (2) Perjanjian ini dan pemantauan serta
pengendalian jalannya pemeliharaan kesehatan dilakukan
sedemikian rupa sehingga berlangsung secara efektif dan efisien.
 TATA LAKSANA PELAYANAN
Pasal 3

Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 ayat

(2) Perjanjian ini, meliputi :
a. Pelayanan Rawat jalan Tingkat Pertama di Puskesmas
termasuk Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling

b. Pelayanan obat untuk pelayanan kesehatan dasar di

Puskesmas

c. Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) pasal ini, diberikan dalam batas kemampuan yang wajar sehingga
peserta mendapat pelayanan yang memadai sesuai kebutuhan medis

d. Pengadaan obat pelayanan dasar diserahkan sepenuhnya

kepada Puskesmas Selabatu Kota Sukabumi sesuai mekanisme yang
berlaku di lingkungan Puskesmas Selabatu Kota Sukabumi
 ANGGARAN BIAYA
Pasal 4

Anggaran biaya / alokasi dana yang disediakan untuk

jangka waktu 1 (satu) tahun, sebesar Rp 200,- ( dua ratus rupiah )
setiap bulannya, yang dialokasikan untuk :

a. Pelayanan dasar di Puskesmas Selabatu

b. Pelayanan Kesehatan di Sekolah seminggu sekali
c. Pelayanan non medis / preventif / penyuluhan

Besarnya satuan biaya pelayanan secara keseluruhan per

tahun dihitung berdasarkan atas tarif pelayanan atas dasar jumlah
Kartu Peserta (KP) terdaftar di Puskesmas Selabatu secara riil pada
tanggal 1 Agustus 2004

Besarnya alokasi anggaran biaya pelayanan dasar per

semester sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini bersifat
tetap, sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
 TATA CARA PENGELOLAAN KEUANGAN
Pasal 5

Untuk pelayanan rawat jalan tingkat pertama (retribusi dan Jasa)

PIHAK PERTAMA membayar secara pra upaya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
PIHAK PERTAMA berkewajiban menginformasikan posisi dana
kepada PIHAK KEDUA tentang realisasi dari Anggaran Biaya yng telah
disepakati
Biaya obat pelayanan dasar merupakan komponen kapitasi yang
telah tercakup dalam biaya kapitasi Rawat Jalan Tingkat Pertama.

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 6

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua)

tahun, terhitung mulai tanggal 1 Agustus 2004 sampai dengan
tanggal 31 Juli 2006
Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang kembali untuk
jangka waktu yang sama, apabila Kedua Belah Pihak sepakat.
 PERUBAHAN
Pasal 7

Besarnya Anggaran Biaya Pelayanan sebagaiman dimaksud pada Pasal 4 ayat

2 Perjanjian Kerjasama ini, dapat dilakukan perubahan apabila :
a. Terdapat perubahan tariff pelayanan yang berlaku untuk seluruh
siswa SMPN 5 dan adanya perubahan atas jumlah Kartu Peserta.
b. Terdapat perubahan angka jumlah Kartu Peserta yang terdaftar di
Puskesmas
c. Perubahan besarnya Anggaran Biaya sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b, dilakukan dengan dibuatkan Lampiran Tambahan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini, dan
ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak.

KETENTUAN LAIN DAN PENUTUP

Pasal 8

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, akan diatur
kemudian oleh Kedua Belah Pihak dalam Perjanjian tersendiri (addendum)
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
Perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, hanya dalam
masa tahun anggaran yang sedang berjalan.
 Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua
Belah Pihak pada hari, tanggal dan tahun sebagaiman tersebut diatas, dalam
rangkap 2 (dua), yang dibubuhi materai yang cukup, 1 (satu) rangkap disimpan
oleh PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap disimpan oleh PIHAK KEDUA
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drg. Ani Haritsyah Drs. Beni Haerani, MM

NIP 140 202 064 NIP 131 629 749