1

PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM
AKREDITASI
 Djemingin Pamungkas.,
Telpon: 08886880300., 081327094000 ,, 085879999602
Email: ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com
2
Tujuan Pembelajaran 3

Umum:
Setelah proses
pembelajaran
diharapkan linatih
memahmi dokumen
akreditasi FKTP.
Khusus.
Mengetahui regulasi,
Mengetahui dokumen
dasar,
Mengetahui dokumen
rekam implementasi
 4

Health care
regulation
(Nihal Hafez, 1997)

SUATU AKSI SOSIAL YANG

DILAKUKAN (OLEH PEMERINTAH)
UNTUK MEMPENGARUHI SECARA
LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG
TERHADAP PERILAKU DAN FUNGSI
TENAGA KESEHATAN DAN/ATAU
ORGANISASI KESEHATAN
Mekanisme regulasi 5

Perijinan (lisensi)
Sertifikasi
Akreditasi
Peraturan
perundangan
 6

Regulasi internal vs Regulasi

eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturan-
peraturan internal yang disusun oleh
fasyankes, dituangkan dalam
dokumen regulasi internal
 7
DOKUMEN AKREDITASI
Adalah semua dokumen/regulasi internal yg
harus disiapkan, yang merupaan persyaratan
yang diminta oleh standar akreditasi.
Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
Hirarki Dokumentasi Sistem 8

Manajemen Mutu
KEBIJAKAN dan PEDOMAN 9

1. KEBIJAKAN :
Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis
atau bersifat garis besar.
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-langkah
untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan /
Keputusan).
Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau
sebagai lampiran dari SK tsb.
 10
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan
 11
3. PROSEDUR.
SOP (Standar Prosedur Operasional)
Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
 12

REGULASI INTERNAL DI
PUSKESMAS
Administrasi dan 13

manajemen
Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
Pedoman/Manual Mutu
Pedoman/panduan terkait dengan administrasi dan
manajemen
Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
Standar Operasional prosedur
Upaya Kesehatan 14

Masyarakat
Kebijakan Kepala Puskesmas]
Pedoman untuk masing-masing UKM
Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM
Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap
UKM
Standar Operasional Prosedur
Pelayanan Klinis/UKP 15

Kebijakan Kepala Puskesmas

Standar Operasional Prosedur
Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan
Praktik Klinis)
Rencana Program Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kerangka acuan Kegiatan
 16
Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SOP

Implementasi

Rekam implementasi
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN : 17
a. Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD
NOMOR :./../..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI .
KEPALA PUSKESMAS ABCD
Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (, diletakkan di bagian kiri. Konsiderran
menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan b huruf
kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
 Mengingat: memuat dasar kewenangan 18
dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hokum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan diurutkan dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir
dengan titik koma (;)
 19
Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan
ditenagah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf capital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.)
 20

Batang tubuh:
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam dictum-dictum:
KESATU:
KEDUA:
Dst
Dicantumkan saat berlakunya
peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 Kaki:
Kaki merupakan bagian akhir substansi 21
peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani
Penangatanganan:
Peratruan/keputusan kepala ditandatangani
oleh Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
Lampiran:
Halamanpertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusnan
Halamanakhir harus ditandatangani oleh
Kepala FKTP
PEDOMAN
Pedoman adalah: 22
kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SOP.
 23
RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota
Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes
Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
Dilakukan analisis situasi (pencapaian
kinerja, faktor-faktor pendorong dan
penghambat)
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.
Bab I. Pendahuluan 24
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima
Tahun 25

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi

program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.
 26
B. Rencana anggaran:
merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas.)
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan 27
Puskesmas / Klinik.

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima

tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas
bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja 28
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator
kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang
akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-
tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran
puskesmas
 29
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form
Excel):

a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan
Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang
menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja
tahun terakhir
 30
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program
kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,
program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
, misalnya untuk program
direncanakan

pengembangan SDM, kegiatan

Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
 31

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang

direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap
kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara
volume dengan harga satuan.

Penutup.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS 32
( PTP )
Perencanaan :
Proses kegiatan yg harus dilakukan
Secara urut
Utk mengatasi masalah
Dalam rangkai mencapai tujuan
Memanfaatkan sumberdaya dg efektif efisien.
PTP :
untuk tahun yad. 33
Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
(wajib, pengembangan maupun spesifik)
Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
Mekanisme :
Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
Lengkapi dg usulan pembiayaan
Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan
Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas >
RPK
 34
PENYUSUNAN RUK.
a. Tahap Persiapan.
Persiapkan Staff yg akan terlibat
Persamaam persepsi dan pengetahuan
b. Tahap Analisis Situasi.
Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK
Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum,
khusus, hasil penilaian kinerja dsb) > diperoleh
informasi.
 35
Tahap Penyusunan RUK :
Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai
Perhatikan upaya / program yg masih
bermasalah
Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil
dan kemampuan Puskesmas.
Tahap penyusunan RUK:
Analisis masalah
Penyusunan RUK.
 36
a. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,
pemngembangan dan khusus).
1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.
Penyusunan Rencana 37
Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg
RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.

(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman

Penyusunan Dokumen).
 38

PROGRAM.
Collin Cobulld English Language Dictionary
adalah rencana berskala besar dan terinci yg
dibuat utk satu tujuan tertentu
Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg
akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan
kegiatan itu akan dilaksanakan.
Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan,
daftar tugas dsb (Longman) .
Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah,
termasuk pengumpulan data,memproses dan
mempresentasikan hslnya
 39
Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan
dikerjakan (Oxford Dictionary).
Adalah penjabaran terperinci tentang strategi
dan langkah-langkah yg dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra
dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan
dilaksanakan, yg disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga /
unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program
 40
Ketentuan tentang Program :
Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program
dapat tercapai.
Khusus :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm

melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan
dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
 41
PETUNJUK PENULISAN KERANGKA ACUAN
PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg
program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun
program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-
langlah kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya
tujuan program.
 42

Cara melaksamakan kegiatan : metode

melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim,
melakukan rapat, adalah target per tahun
ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan
terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu
 Sasaran yang baik harus 43
memenuhi kriteria SMART
yaitu :
Specific :
menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan
landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
 44
Measurable :
harus terukur dan
dapatdipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas
harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan > metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
 45

Agressive but Attainable, Achievable :

sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
sasaran
harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
Misalnyakita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran : Pengurangan kematian akibat TB
akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu
tetapi meniadakan kematian merupakan hal
yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
 46

Result oriented : sedapat mungkin

sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%

Time bound : sasaran sebaiknya dapat

dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/
kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat
sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
 47
Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
Seni di dalam penentuan sasaran :
menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaranyang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas,
namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/
kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan,
juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya
diri pada para pelaksananya.
penetapantarget kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan : 48
adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
untukupaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time
table (Gan Chart). (lihat Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan 49

Kegiatan dan Pelaporan :

evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi terhadap jadual kegiatan.
jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu, sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera dilakukan koreksi
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
 50

Yang dimaksud dengan

pelaporannya adalah :
bagaimanamembuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadiyang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
 51
Pencatatan, Pelaporan dan
evaluasi kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah:
bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan :
adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
 52

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
( SOP )
 53
Standard Operating Procedures (SOP) :
Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun
2008 dan. No.35 tahun 2014),

Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SOP.

Tujuan Penyusunan SOP, 54
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.

Manfaat SOP,
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar
pelayanan Puskesmas
 55
Format SOP :
Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dapat
ditambah dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas :
lihat lampiran 28.
 56

Petunjuk Pengisian SOP :

a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik
dan nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (
Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
 57

Heading dan kotaknya dicetak pada setiap

halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai
proses kerjanya
 58
No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 59
SOP diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik,
misalnya : SOP, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan Klinik memakai SOP.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut
Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.
 60
ISI SOP :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP
secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SOP tsb
 61
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut,
7. Rekaman historis: berisikan hal- hal bila ada
perubahan SOP sesudah diberlakukan,
 62

Tata Cara Pengelolaan SOP:

1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa
yang mengelola SOP,
2. Pengelola SOP harus mempunyai arsip
seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SOP agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi
SOP
 63
Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun
SOP
2. Bagaimana merencanakan dan
mengembangkan SOP
3. Bagaimana SOP dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SOP kepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SOP-nya (nomor,
revisi, dan distribusi ).
Syarat penyusunan SOP : 64
Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila
sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak.
Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SOP.
SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
 65

SOP harus merupakan flow charting dari suatu

kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
 66
SOP harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan
dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
 67
Proses penyusunan SOP
SOP disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan panduan penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas/Klinik ini.
Penyusunan SOP dapat dikelola oleh tim mutu/
tim akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan
mekanisme sebagai berikut :
Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SOP dengan melibatkan unit terkait.
SOP yag telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja/ upaya disampaikan ke tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/Klinik,
 68

Fungsi tim mutu/ tim akreditasi

Puskesmas didalam
penyusunan SOP adalah :
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SOP yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat
oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/ tumpang tindih SOP antar unit,
Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
 69
Penyusunan SOP dilakukan
dengan:
mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut.
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja menghsilkan
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit
kerja tersebut
 70

untuk SOP profesi identifikasi kebutuhan

dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut.
Dari
identifikasi kebutuhan SOP maka
disuatu unit kerja dapat diketahui
berapa banyak dan macam SOP yang
harus dibuat/ disusun.
 71

identifikasi
kebutuhan SOP dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SOP-SOP apa
saja yang harus ada.
SOP yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/Klinik.
 72

SOP merupakan flow charting dari proses

kegiatan maka untuk memperoleh pengertian
yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
 73
Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut
dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
 74
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan SOP
Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik ,
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya.
Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SOP (aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal
yang disusun dan disepakati
Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SOP.
 75
Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya
diatur pada pedoman pengendalian
dokumen,(kriteria 2.3.11. elemen penilaian 4,
untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
Semua SOP harus diberi nomor,
Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SOP,
Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang
khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor
sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan 76
untuk pemberian nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk
angka atau huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat
diberi kode 08 (apabila menggunakan angka) atau g
(apabila menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan
rekaman.
Kode SOP : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal
kode untuk SOP adalah 03 (apabila menggunakan angka)
atau c (apabila menggunakan kode huruf).
 7
7

Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di

dalam unit kerja / upaya di Puskesmas/Klinik.
Misal SOP di Unit Gawat Darurat No.08.03.15
(artinya SOP dari Unit Gawat Darurat dg nomor
urut SOP= 15).
Cara penomoran lainnya :
SOP yg khusus utk 1 unit, misal /UGD/bln/thn
Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit
yang berbeda misalnya SOP rujukan pasien maka
diberi nomor : ./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SOP 78
Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut
disimpan.
SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di
sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai
dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang
berlaku di organisasi tersebut.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
 79

SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya

Puskesmas/Klinik, dimana SOP tersebut dipergunakan.
Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau bagian Tata Usaha
di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut,
SOP yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.
 80
SOP di unit upaya Puskesmas/Klinik harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan
e-file maka penyimpanan SOP sebagai berikut :
Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai SOP
asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up
SOP diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy,
SOP bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SOP penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.
 81

Tata Cara Pendistribusian SOP

Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SOP kepada
unit / upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan
dalam pengendalian dokumen.
Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir
tanda terima.
Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
 82

Bagi Puskesmas/Klinik yang

sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui
internet dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SOP.
 83

Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan > revisi secara total/
sebagian SOP tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SOP apakah sudah dilakukan
semua langkah ataupun sebagian langkah
yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ cek
list
 84
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi 85
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
 86

Compliance rate ( CR) = Ya x 100 %

Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SOP. 87
dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin
oleh koordinator unit kerja/ program.
Hasil evaluasi :
SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
 88
Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen
yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan
untuk memenuhi instrumen Akreditasi.
Jenis dan macam dokumen mengacu kepada
standar dan Kriteria, definisi operasional, serta
cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada
dlm instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik,
Rekaman adalah: dokumen yang memberi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,
 89
Pengendalian dokumen dan rekaman
adalah:
sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen
mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan.
Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Untuk Pengendalian dokumen disusun SOP dan
diatur didalam kebijakan/ pedoman pengendalian
dokumen pada kriteria 2.3.11 elemen penilaian 4,
dan Klinik pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan: 90
Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum
terbit,
Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu,
dan persetujuan ulang dokumen,
Memastikan bahwa perubahan dan status revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi,
Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia ditempat
pengguna,
Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca
dan segera dapat teridentifikasi,
 91
Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari
luar organisasi yang penting untuk perencanaan
dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada
dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
 92

Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian

terhadap persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem
manajemen mutu harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk :
identifikasi,
penyimpanan,
perlindungan,
pengambilan,
lama simpan dan
pemusnahan.
Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

 93
Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah
dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku
maka urutan dokumen tersebut diberi lembar
penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
Matur Suwun 94